《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》暴露分级与处置.docx

《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版）》暴露分级与处置 暴露分级 I 级暴露： 符合以下情况之一者： （ 1）接触或喂养动物；（ 2）完好的皮肤被舔； （ 3）完好的皮肤接触狂 犬病动物或人狂犬病病例的分 泌物或排泄物。 II 级暴露：符合以下情况之一者： （ 1）裸露的皮肤被轻咬； （ 2）无出血的轻微抓伤或擦伤。 首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无 破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛 感，则表明皮肤存 在破损（此法仅适于致伤当时测试使用） 。 III 级暴露： 符合以下情况之一者： （1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示 至少已伤及真皮层和血管，临床 表现为肉眼可见出血或皮下 组织）；（ 2）破损皮肤被舔舐 （应注意皮肤皲裂、 抓挠等各种 原因导致的微小皮肤破损） ；（ 3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐） ；（ 4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑 进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露） 。注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。 b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。 （美国 CDC 明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼 类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播 狂犬病。）c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属 于 III 级暴露。（ WHO 推荐：由于头、面、颈、手和外生殖 器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于 III 级暴露） d. 暴露于蝙蝠属于 III 级暴露。 e. 暴露后预防处置应立即开始。 如果伤人动物在 10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验 室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免 疫接种。 2．暴露后处置 2.1 暴露后预防处置的内容包括：①尽早进行伤口局部处理；②尽早进行狂犬病疫苗接种；③需要时， 尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免 疫球蛋白、抗 狂犬病血清） 。2.2 判定暴露级别后， 应根据需要尽早进行伤 口处理； 在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施 并获得知 情同意后，采取相应处置措施（详见表 3）。① 判定为 I 级暴露者，无需进行处置； ②判定为 II 级暴露者， 应立即处理伤口，并按相关规定 进行狂犬病疫苗接种（参 见下文疫苗接种及再次暴露后处置 中疫苗接种的内容） ；③ 判定为 III 级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使 用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗（参见下 文疫 苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的 内 容）。 1）伤口的外科处置 暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤 口愈合和功能恢复。 对于 II 级和 III 级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤 口处理包括对伤口内部进行彻底的 冲洗、消毒以及后续的外 科处置，这对于预防狂犬病发生， 避免继发细菌感染具有重 要意义。 伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后 续 的外科处置。 局部伤口处理越早越好。 如清洗或消毒时疼 痛 剧烈，可先给予局部麻醉。 ①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定 压 力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少 15 分 钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗 剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥 皂液或其他清洗剂残留。 ②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（ 0.025% ～ 0.05% ）、苯 扎氯铵（ 0.005% ～ 0.01% ） [139] 或其他具有病毒灭 活效力 的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。 ③外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬 病 被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。 外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础 健康状况等诸多因素。 普通创伤伤口相比，动物致伤伤口 具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高 等特点，目前尚无统 一的外科处置规范。且动物咬伤涉及 骨科、耳鼻咽 喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外 科等多个临床专 业，各专业在开放伤口处置上均有各自的 原则或规范。因此， 严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外 科处置，最好由专科医 生或在专科医生协助下完成。 A.外科清创术： 所有严重的咬伤伤口 （如：撕裂伤、贯 通伤、 穿刺伤等）均需进行彻底的外科清创术。术前要根据 伤口 部位、手术大小及方式等选择合适的麻醉方式（如局部 麻 醉、区域麻醉、复合麻醉或全身麻醉） ，手术按照标准的 外 伤清创术原则进行。 B.组织修复：咬伤所导致的重要器官、组织（如：神经、 肌 腱、骨、关节、血管等）损伤，应根据受损器官组织的具 体 情