航道行政审批.docx

航道行政审批 修建跨河、拦河、过河、临河建筑物 项目名称：— XX水厂取水工程 申请人（签章）： XX有限责任公司 申请时间： X 年X月X日 广东省航道局监制 一、 本申请书是申请人提出修建拦河、临河、跨（过）河建 筑物通航要求审批申请的格式文本，申请人应认真、如实填写。 二、 该申请书格式文本由航道部门免费提供或在航道部门网 站上自行下载打印。 三、 本申请书封面、申请人及项目基本情况、提供申请资料 名称为必须填写项，如为方案变更申请需在项目名称处注明。 四、 项目主要技术数据，根据建设项目属性（跨河、拦河、 过河、临河等四类建筑物），必须填写相关表格内容，其它属性 建筑的相关表格不需填写，水位和高程须注明高程系统。 五、 本申请书可用钢笔填写或打印。 六、 受理申请以航道部门的《申请受理回执》为准。 一、申请人及项目基本情况 申请人名称 XX有限责任公司 联系人 王五 联系电话 020请人地址 XX市XX区XX路X号 邮政编码 510000 项目名称 XX水厂取水工程 建设位置 XX水道XX河段右岸 二、项目主要技术数据 跨河建筑物 建筑物设计最高通航 水位（米）（重现期（年）） 建筑物轴线法线与航 道交角（度） 通航孔数 （个） 通航净高（米） 通航净宽（米，跨河电缆填写跨度） 1 2 3 4 1 2 3 4 拦河建筑物 过船建筑物 形式 过船建筑物有效尺度（米） 长度 宽度 门槛水深 上游设计通航水位（米） 下游设计通航水位（米） 最咼 最低 最咼 最低 过河建筑物 （水下建筑） 建筑物设计最低通航水位（米） 建筑物顶面咼程（米） 临河建筑物 结构形式 前沿线总长和离岸距离（米） 建设规模 取排水量 （立方米/ 日） 瞬时最大流量 （立方米/秒） 48万 5.84  三、其它说明 取水工程建设背景和设计情况的简要描述。 （如为设计变更项目，应注明，并说明相关情况） 四、提供申请资料名称 1 申请书 3份 2 申请人情况和相关证明材料（申请人单位法人证、机构代 码证或身份证复印件、委托书等身份证明材料） 3份 3 附件1名称 建筑物所在河段水下地形测量图 3份 附件2名称 取水头部及建筑物整体平、断面设计图 3份 附件3名称 建设项目航道通航条件影响评价报告 3份 附件4名称 相关规划及批复文件复印件 3份 附件5名称 份 附件6名称 份 申请材料真实性保证声明 □本人/▽本单位保证：本申请遵守国家法律、 法规、规章和有 关规定，提交的所有申请资料实质内容真实可靠，如有虚假，愿 意承担相应的法律责任。 申请人（或委托代理人）签名: （盖章） 日期： 年 月 日 注：申请材料真实性声明应由申请人（申请单位由法定代表人） 签署生效。委托代理人签署的，应出具有效委托书