120院前急救病历.doc

县人民医院 120 出诊院前急救病历 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 出诊地点： 呼救主诉： 来电时间： ____年__月__日时分出诊时间： ____年__月__日时分到达时间： 时分离开时间： 时分 主要病史： 体检： T℃P 次/ 分 R 次/ 分 BP / mmHg 意识状态： □清醒 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷瞳孔： □正常 □扩大 □缩小 □不等对光反射： □正常 □迟钝 □消失 与诊断相关的必要体检记录： 初步诊断： 处理措施： 1 / 3 院前病情转归： □成活 □死亡（到达时已死亡现场抢救无效死亡途中死亡）到达医院时间： 时分患者去向： □急诊留观 □住院 接诊医生签字： 出诊结果： □送往医院 □拒绝送院 □转送上级医院 出诊医生： 出诊护士： 出诊司机： 院前急救病情告知记录 1、拒绝送院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。 患者（家属）签字： 2、患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往上级医院救治。 患者（家属）签字： 3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车 载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；发生以上情况您是否理解并同意转送？ 患者（家属）意见： 患者（家属）签字： 2 / 3 医生签字： ____年__月__日 注： 途中如遇交通阻塞等意外情况请在表中适当位置说明。 3 / 3