手外伤和周围神经损伤.docx

第四节 . 手外伤 ; 第五节 . 周围神经损伤与神经系统疾病 p1100-1102 ）——张睿 第四节 手外伤 【诊断】 ⒈ 注意受伤情况、原困 ( 切割、机械砸、碾、动物咬伤、理化烧伤、 跌、自身不适当用力等 ) 、时间、地点及处理经过等。 开放性损伤应详查创口位置、形状、大小、深浅、皮肤缺损的程度、手指姿势。忌用器械盲目探查深部 手指屈伸功能检查 , 判断有无肌腱损伤。感觉检查 , 判断有无神经损伤 , 血循环检查 , 判断有无血管损伤。 疑有骨折者常规摄手部正斜位 X 线片 , 必要时加摄侧位 X 线片 , 以 明确手部有无骨折、脱位、及骨折部位、类型及移位情况。 【治疗】 ⒈ 一般治疗原则 1）无痛手术 通常选用臂丛阻滞、神经阻滞或局部浸润麻醉。 无血操作技术 在气囊止血带控制下采用术野无血操作技术进行 手术。 无创技术 使用手外科专用微型器械 , 采用无创操作技术进行手 术。 彻底清创预防感染。 尽可能一期修复骨骼、肌腱、神经，恢复解剖结构的连续性。 一期闭合创面。 术后抬高患肢。 术后正确制动及早期功能锻炼 : 早期处理 1）清创术 : 在麻醉及气囊止血带下手术， 创口周围皮肤清洁处理及按照清创术步骤清创。 彻底清创后对各种组织进行修复 : ①整复骨折 :, 对不稳定骨折可酌情用钢针 ( 指骨以克氏针斜行或交叉固定， 掌骨作髓腔内固定 ) 或微 型钢板、螺丝钉固定。②关节脱位复位后，缝合关节囊③在伤后6-8 小时内、污染不重 ( 多为锐器伤 ) 、清创后预计能获得一期愈合者，应 同时修复肌腱及神经，否则留待二期修复。 ④血管伤如手指血循环 良好者不需修复血管， 两侧指动脉均断裂， 手指血运不佳者则应吻合血管。⑤缝合创口，如皮肤缺损 , 可根据情况行转移皮瓣或中厚皮片游离植皮。 (3) 手指屈肌腱损伤处理原则：将手指屈肌腱划分为 5 个区域 ( 见下 图）。I 区: 屈肌腱断裂应作一期缝合。 II 区: 只缝拇长屈肌腱及指深 屈肌腱 , 将浅肌腱的远近端各切除一段。 III 区: 只缝合指深屈肌腱 , 将浅肌腱远近端各切除一段。 IV 区: 根据伤情和技术条件 , 可作一期 缝合或留待二期修复。 V 区: 一期缝合或腱固定术 , 腱前移术，腱缺损 但皮肤条件较好、手指关节被动活动佳者，晚期可行游离移植术。 手部屈肌腱损伤区域划分图 术后处理 : ①创口用较多无菌敷料包扎 ( 多个手指损伤者应分别包扎), 指端外露以观察血运 , 用石膏托或铁丝夹板将手指或手固定于功能位。骨折未复位者 , 可用弯曲的钢丝夹板达到牵引复位的目的。②使用抗生预防伤口感染。 ○3 注射破伤风抗毒素（ TAT），预防破伤风。 ○4 适当抬高患肢，并严密观察指端血运及全身情况。 ○5疑有感染者， 应及时检查及处理。 ○6术后经过平稳， 7-10 天拆线。 ○7 鼓励未伤 手指早期活动。 ○8 固定时间：肌腱或神经断裂修复术后应固定 3-4 周，骨折固定 4-6 周，去除固定后，逐渐锻炼活动。 3 晚期处理 根据情况可行瘢痕切除植皮， 或神经肌腱修复、 残端修 整、神经瘤切除、拇指再造及关节功能重建手术等。 第五节 周围神经损伤与神经系统疾病 一 周围神经损伤 【诊断】 1．病史 详细询问受伤日期、时间、时间、部位、原因，和受伤情 况，麻痹发生的时间（立即或渐近） 、麻痹程度（完全或不完全） ，有无其他并发症，如灼性痛、关节僵硬，有无合并骨折或其他部位损伤。 体检 除一般常规检查外，还应该注意以下各点。 （1）局部情况：伤口的部位、大小、范围和深度，如为枪伤，应 注意投射物的进出口情况，有无瘢痕挛缩、肢体畸形、皮肤缺损 ( 骨痂形成沿神经走向的上下有无硬结、血肿、动脉瘤或动静脉瘘等。 （2）感觉检查 : 痛觉、触觉、温觉及深感觉等②应以图标示感觉消失、减退、敏感的区域。③检查 Tinel 征。 （3） 运动检查： ○1注意肢体姿势与步态； ○2肌肉有无萎缩及肌 张力改变； ○3 检查记录一个或一组肌肉的肌力 , 并按 6级分度记录。 （4）检查有关腱反射 , 是否消失或减弱。 （5）注意有无营养性改变 , 如皮肤颜色改变、溃疡、无汗或多汗、 指甲畸形等。 （6）神经肌肉电兴奋检查， 有条件者肌电图和神经传导速度检查。（7）主要神经损伤诊断要点 : ① 臂丛神经损伤表现较为复杂 , 上肢 有2条以上神经损伤症状②正中神经损伤 : 中指指端痛觉丧失、 拇指不能对掌。③桡神经损伤：腕和拇指不能背伸。④尺神经损伤：小指指 端痛觉丧失，拇指不能内收。⑤肌皮神经损伤 : 屈肘功能丧失。 ○6 坐 骨神经损伤 : 兼有胫神经和腓总神经损伤表现。⑦腓总神经损伤、足 背感觉丧失坶趾和足不能背伸 ⑧胫神经损伤：底感觉丧失，足