《《药品经营许可证》变更申请表》.docx

《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（公章）： 隶属单位（公章）： 填报日期： 年 万 日 西安市食品药品监督管理局制 填报说明 一、 申请变更的企业填写封面和表 1 ； 二、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本 情况； 三、 内容填写应准确、完整，不得涂改； 四、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4纸，标 明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部 门。 企业变更前基本情况 企业 名称 建立日期 注册 地址 企业规模 仓库 地址 经营方式 经营 范围 法定 代表 人 职务 技术职 称 企业 负责 人 职务 技术职 称 质H 负责 人 从事 药品 质虽 管理 工作 年限 执业药 业/ 技术职 称 联系 人 电话 邮政编 码 人 员 情 况 职 工 总 数 从事质 虽管理 、验收 、养护 人员总 数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主 任 药师 主管 药师 药师 药 士 其 它  仓库 面积 （平 方米） 总使用 面积 常温库 面积 阴凉库 面积 冷库容 积 验收养护室 面积 （只适用连 锁总部） 经营场所及办公、辅助用 房面积 药品经营许可证编号 GSIU证证书编号 GSIU证现场检查时间 变更内容 许 可 事 项 原内容 拟变更内 容 身份证号码 联系方 式 法定代表 人 企业负责 人 质虽负责 人 原内容 拟变更内容 经营范围 经营方式 注册地址 仓库地址  登 记 事 项 企业名称 原药师姓 名 拟变药师姓 名 身份证号码 联系方 式 驻店药师 甘 牙、 他 驻店中药 师 事 项 变更经营 面积备案 停业、歇 业 备案 药 品 监 督 "审意见： 经办J 年 日 ＜： 月 管 理 部 门 审核意见： 月 H 经办J ＜： 声批意见 首席代表签 字： 精品文档考试教学资料施工组织设计方案 专业资料分享