脑卒中溶栓规范化管理简介.docx

ACCP更新血栓预防和治疗指南 虽然抗凝和溶栓治疗在动脉、静脉以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗中得到了长期广泛应用， 但是在孕期妇女、 儿童及围手术期患者中仍面临着很大的挑战。 2008 年 7 月 1 日美国胸科医师学会（ ACCP）基于大量循证医学证据更新并颁布了血栓预防和治疗指南。 新指南在保留先前指南提出的关于血栓常规预防性治疗建议的同时强调了在儿童、 孕期妇女及其他特殊组群患者中的治疗。其要点如下： ●新指南由 90 位专家组成的国际专家组共同制定。●该指南包含了 700 多项综合性建议，其中包括对孕期妇女、儿 童及手术期和术后患者血栓的预防、治疗和长期管理。 ●该指南保留了先前指南提出的常规应用阿司匹林和其他药物进行血栓预防性治疗的建议。 ●华法林和其他维生素 K 抑制剂 (VKA)可使胎儿致畸和流产的发 生风险增加，故对妊娠前 6 个月的患者应禁用。 机械性瓣膜置换术后的孕 期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用 VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（ LMWH）或普通肝素钠（ UFH）替代 VKAs。 ●准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用 VKAs 并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用 LMWH或 UFH替代 VKAs。另 一种方案是在怀孕前直接用 LMWH或 UFH替代 VKAs。后一种治疗方案可避 免 VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括  LMWH和  UFH比  VKAs费用 高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用  LMWH或  UFH容易导 致骨质疏松症。 ●儿童卒中在儿童死因中占前 10 位。血栓栓塞或血栓形成可引起 动脉缺血性卒中 (AIS) 。 ●儿童 AIS 的鉴别诊断较困难，主要是因为儿童患者同成年人卒 中临床表现显著不同，且约 15%的儿童 AIS 患者没有明确的致病危险因 素。 ●儿童 AIS 患者一经确诊即应接受抗栓治疗，随后应坚持治疗以 预防远期复发。 ●新指南修订了接受外科手术或其他介入性操作的患者进行抗栓治疗的推荐建议。 为减少外科出血， 大部分患者在手术前和手术期间需暂停抗凝治疗。但停用抗凝药物可增加血栓事件的发生风险， 因此对术前患者是否停用抗凝治疗，应和出血风险相权衡。 ●普通外科、妇科、矫形外科、肥胖症治疗和冠状动脉搭桥术等 大型手术后患者应常规进行预防性抗栓治疗。 行腹腔镜手术、 膝关节镜手 术的患者，因其发生深静脉血栓的风险较低， 故应权衡利弊决定是否进行 血栓预防性治疗。 ●考虑到其他治疗方法能够更为有效的预防深静脉血栓，故不推荐单独应用阿司匹林抗栓治疗。 李小刚教授谈：脑卒中溶栓规范化管理：在指南以外和特殊临床状态的静脉 rt-PA 溶栓治疗 迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效 的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。 其中只有 rt-PA 溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。 随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后 3 小 时之内静脉 rt-PA 溶栓是非常有效的治疗方法（ A 级证据），推荐剂量为 0.9mg/kg 体重，最 大量 90mg。然而，由于有出血尤其是颅内出血的风险，需要以合格标准对病人进行慎重选 择，这些标准很大程度上来自随机临床试验中的入选标准和排除标准， 只有少数被选择的患 者可进行治疗。 而不同国家或地区的指南禁忌症也不完全相同 (下表）。目前各国各大卒中中 心开始了不少的研究项目，试图发掘出更好的溶栓治疗指南。 表. 卒中患者 rt-PA 溶栓的禁忌症 欧洲认证 美国认证和指南 加拿大认证和指南 颅内出血 √ √ √ 儿童＜ 18 岁或成年＞ 80 岁 √ 症状发生 3 小时以上 √ √ √ 轻度症状或很快缓解 √ √ √ 严重卒中（如 NIHSS ＞25） √ 脑影像学证明的严重卒中 √ ＞ 1/3 大脑半球 ＞ 1/3MCA 供血区 48 小时内用肝素和 APTT 延长 √ √ √ 血小板小于 10 万 √ √ √ 接受抗凝治疗的患者 √ 和 INR ＞ 1.7 和 INR ＞ 1.7 卒中发作时伴癫痫 √ √ √ 近 3 个月有卒中史 √ √ √ 出血或最近严重出血或出血危险 √ 21 天前 21 天前 颅内出血史 √ √ √ 怀疑蛛网膜下腔出血 √ √ √ 近来非压迫性血管穿刺 √ 过去 7天 过去 7天 细菌性心内膜炎 √ 近 3 个月患心肌梗死 √ √ 心包炎 √ 心梗后 大手术 近 3个月 近14天 近 14天 近 3 个月明显外伤 √ 头外伤 头外伤 收缩压＞ 185mmHg 或舒张压＞ 110 √√ √ √