导管滑脱风险护理评估表格范例.docx

陇县妇幼保健院 导管滑脱风险护理评估表 科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断 年龄 意识 状况 精神 危 险 活动 因 素 评 估 三类 管 导管 道 种 二类 导管 类 一类 导管 导管 不适 沟 通 评 分（总分）  危险因子（可多选） 分 评 估 宣 教 日 期 值 月 日 月 日 月 日 月 日 □ 7 岁以下 □ 70 岁以上 2 谵妄 3 躁动 3 嗜睡 2 烦躁 3 焦虑 2 恐惧 2 □术后 3 天内 3 □行动不稳 2 □偏瘫 2 □使用助行器 2 □不能自主活动 1 □气管插管 □胸腔闭式引流管 □动静脉插管及尿道术后的导尿管 3 □脑室引流管 □营养管 □ T 管 □ PICC □ □腹腔引流管 □胃管 □伤口引流 2 管 □感染创 口冲洗引流管□ □导尿管 1 □难以耐受 3 □可耐受 1 □差，不配合 3 □一般，能理解 1 脱管发生（有划√，无划×） 1、妥善固定，悬挂防脱管安全标识； □ □ □ □ 护 理 2、严格交接班，加强巡视； □ □ □ □ 3、告知与宣教，做好心理疏导； □ □ □ □ 措 施 4、躁动者予以约束 （肢体约束情况： □上肢 □ □ □ □ □ 下肢 □躯干）； 5、镇静镇痛 □ □ □ □ 护士签名： 1、填表说明：患者有以上任何一种管道者初评，在相应危险因子栏内打分，无此项划“ 0”。 年龄及管道种类危险因子需要在相应栏目前划“√” 。管道种类分值以单项管道填写。 说明 2、评分说明：得分越高表明患者导管脱落风险越大。 单项管道评分 8分，落实分级护理，加强宣教；单项管道评分≥ 8 分，每日评估，落实防范措施并记录。 经评估：患者导管滑脱评估分值 分，存在随时发生导管滑脱的可能性，虽然我们已积极采 告知 取防范措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。 患者 /家属签名： （与患者关系 ） 时间： 年 月 日 时 分 编辑版 word （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持） 编辑版 word