2019年社区获得性肺炎指南解读共8页.pdf

2019 年中华医学会与 2019 年 IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南解析 中国人民解放军总医院呼吸科 刘又宁 教授 2019 年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会 (IDSA/ATS), 共同制定了新的社 区获得性肺炎 (CAP) 诊治指南。中华医学会呼吸病学分会根据自己的研究结果 ,并结合国外 CAP 诊治的最新研究进展 ,于 2019 年制定了我国的 CAP 诊治新指南。现将两部指南中的重 点内容解析如下。 CAP 病情评估及治疗场所选择 越来越多的证据表明 ,CAP 患者病情严重程度不同 ,其致病菌也明显不同。正确评价 CAP 患者的病情及进行相应的分级治疗是诊治 CAP 的重点之一。 IDSA/ATS 指南中 CAP 病情严重程度评估主要包括 CURB-65 和肺炎严重指数 (PSI) 两种 评分体系 ,但孰优孰劣尚不清楚。 CURB-65 评分条目简单 ,直接与 CAP 病情严重程度相关 , 急诊应用方便。 PSI 评分条目复杂 , 不适用于门诊和急诊。目前 ,对于符合两个主要标准即气 管插管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者 ,可确诊为重症 CAP, 也是收入重 症监护室 (ICU) 的绝对指征。此外 ,符合 3 项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入 ICU 。 我国指南未分主、次要标准 ,凡出现 7 项中任何 1 项或以上者都可被诊断为重症肺炎 ,其 第 1 页 中仅“氧合指数 <300 ”和“X线胸片显示双侧或多肺叶受累、入院 48 小时内病变扩大≥ 50%”与 IDSA/ATS 指南中的相应项目有所不同。 考虑到我国国情 ,指南定义重症肺炎的标准应放宽一 些。 CAP 病原学检查及常见致病原 1. 病原学检查 由于门诊患者经验性治疗疗效好 ,且病原学检查阳性率低 ,这类患者的病原学检查具有可 选择性。对于住院患者 ,病原学检查的意义较大 ,应根据临床指征进行相应检查。我国指南特 别提到病原学检查中侵袭性技术的适用范围 :经验性治疗无效或病情仍进展者 ,特别是已更换 抗菌药物 1 次以上仍无效时 ; 怀疑特殊病原体感染 , 但采用常规方法未检测到明确致病原时 ;免 疫抑制宿主罹患 CAP, 经抗菌药物治疗无效时 ;需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 2. CAP 常见致病原 IDSA/ATS 和我国指南均指出 ,无论是门诊还是住院 CAP 患者最常见的致病细菌都是肺 炎链球菌。 IDSA/ATS 指南指出 ,门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌 等; 住院非 ICU 患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等 ;而住院 ICU 患者还包括金黄色葡萄球 菌和军团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出 , 肺炎支原体和肺炎衣原体在 CAP 中 第 2 页 已占重要地位。 IDSA/ATS 指南指出 ,近年来肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率持续上升。 PROTEKT 研 究 2019-2000 年的数据显示 ,肺炎链球菌对红霉