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吉林大学第一医院 作者：李航 1 概述 宽 QRS 波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是内科医师，尤其是 急诊室医师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断 和进一步处理亦有重要意义。WCT 是指频率100 次/min 和QRS 波时限≥120ms 的心动过速。 室性心动过速（VT）和部分室上性心动过速（SVT）均可以表现为 WCT，但两者的危害性 和治疗用药大相径庭，不适当的治疗可能加重患者的病情。因此，及时和正确地对WCT 进 行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医师 及时诊断和正确处理患者的基本技能。 2 病因和机制 WCT 的主要病因有三种：①VT，占 80％左右，②SVT（包括顺向型房室折返性心动过 速、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等）伴差 异性传导（差传）或束支传导阻滞，约占 15％~20％，③SVT 经房室旁路前传（包括各种预 激性心动过速、逆向型 AVRT、Mahaim 纤维参与的心动过速）。占 1％-5％。三者引起 QRS 波增宽的共同机制是：将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室（或反之） 的先后顺序除极，其结果是延长了心室的整个除极时间，造成QRS 波群增宽。其他少见的 原因有心室肌之间缓慢传导、心室瘢痕、高钾血症、起搏器介导性心动过速等。因临床上最 多见的是VT，其次是SVT 伴差异传导，因此本章重点介绍这两种心动过速的鉴别诊断。 3 VT 与 SVT 伴差异传导的鉴别诊断 3.1 病史和体格检查的价值 VT 多见于器质性心脏病患者，而 SVT 多见于无器质性心脏病患者。但仅根据有无器质 性心脏病对这两种心动过速进行鉴别诊断是不可靠的，因少部分VT（特发性VT）主要发 生于心脏结构正常的病人，而SVT 也可见于器质性心脏病患者。 心动过速发作的症状与心动过速机制有关，病史中有频繁心动过速者SVT 可能性大。 Akhtar 等的结果表明同一形态的WCT，病史超过 3 年者绝对多数为SVT 合并差异性传导。 但特发性VT 例外，特发性VT 病人往往有较长的病史，可达数十年，因此但从病史也不能 对 WCT 进行正确的鉴别诊断。 3.2 体表心电图对 VT 与 SVT 伴差异传导的鉴别诊断 通过体表心电图对 WCT 进行鉴别诊断时，应具备一定的前提条件：首先是WCT 的频 率不能太快，以免分辨不清 QRS 波的起止点和形态；其次是心电图记录应有完整的 12 导联;（至少 3 个导联同时描记）且持续较长时间。由于 WCT 中 VT 所占的比例大，因此心电图 的鉴别指标均是为了诊断是否为 VT。 3.2.1 频率和规则性 对二者的鉴别诊断价值不大，因SVT 与 VT 之间心率重叠太多，VT 的频率通常在 100-220 次/分，超过 220 次/分的VT 比较少见，若心室率≥220 次/分时，应考虑经旁路 1：1 传导的房扑或房颤。WCT 的节律鉴别诊断价值也不高，除房颤伴差异传导时心律明显不齐 外，VT 与SVT 均可表现为节律整齐，VT 的节律不齐主要表现在VT 刚发生的 15~30 秒内， 就诊时描记的心电图一般节律整齐。 3.2.2 QRS 波群宽度 心动过速呈 RBBB 型者时间＞140ms；呈LBBB 型 QRS 波群时间＞160ms，多为室性 心动过速。但需排除药物对 QRS 宽度的影响。少数情况下 VT 的QRS 形态也不是很宽（120～ 140ms），主要见于左室特发性VT，另外也有报告见于梗死后VT。 3.2.3 QRS 电轴 无人区电轴（（-90°～±180°）是近几年提出的一个新概念，可用于 WCT 的诊断和鉴别。 当出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到 100％。国内通过研究认为：当窦 性心律时电轴正常，心动过速时电轴位于无人区时，一定是室性心动过速，但应用无人区电 轴诊断室性心动过速应排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的窦律时即处于无人区的 情况时。无人区电轴的另一种表现形式是 I、II、III 导联的 QRS 波均为负向波，有人称为“肢 体导联 QRS 波同向性“。另外，LBBB 型时电轴右偏（+90°～±180°）支持室性心动过速； RBBB 型时，电轴左偏伴V6 导联 R/S＜1，几乎均为室性心动过速。 3.2.4 胸前导联QRS 波的同向性 指胸前V1～V6 导联的 QRS 主波均为正向或负向波，主要见于室性心动过速，特异性 为 90％，但敏