XX医院职能科室医疗质量以及安全管理学习目标.docx

医院职能科室医疗质量与安全管理目标 第一部分：门诊部质量管理目标 一、质量管理相关目标 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用 血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、 专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。 制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 开展多种形式的门诊诊疗服务， 满足患者不同就医需要， 方便 患者就医。 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。二、相关评价指标 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥ 60％。 门诊病历合格率≥ 90％。 门诊处方合格率≥ 95％。 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤ 10 分钟。 第二部分：护理部质量与安全管理目标 一、具体目标 （一）临床护理质量 1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组 织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。 2、基础护理合格率≥ 90%。 3、危重病人合格率≥ 90%。 4、每月护理质控检查综合评分≥ 85 分。 5、病人对护理工作满意度≥ 95%。 6、护理文件书写合格率≥ 90%。 7、护理技术操作合格率≥ 90%。 （二）护理安全 1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。 2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建 立腕带制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率 100%。 4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度， 高危药品存放有明显标识。 5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。 6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。 7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。 （三）培训学习 1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥ 50%。主管护 师及以上人员继教参与率≥ 90%。护士、护师参加学历教育或规范化 培训≥ 50%。 2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员 知晓率 100%。 3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥ 95%。各 护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率 100%。 4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。 5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。 6、新护士上岗前培训率达 100%。 7、在岗护理人员 35 岁以下（含 35 岁）理论考试每月 1 次，参 与率≥ 95%，合格率≥ 85%；35 岁以上每年理论考试 2 次，参与率≥ 95%，达标率 100%。 （四）护理服务 1、开展优质护理服务 4 个病区。 2、各科患者健康宣教覆盖率 100% 3、一年内护理过失投诉≤ 1 起，无护理服务态度投诉。 二、考核标准 1、《护理质量管理检查评分表》 2、《分级护理质量评价标准》 3、《基础护理评分标准》 4、《健康教育专项检查评分表》 5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》 第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标 一、具体目标 1、有医院感染管理领导小组和管理方案， （各科主任为科室感染 管理督导员）有工作计划工作 总结，预防措施有检查记录 2、有相关的法律文件 3、预防控制：有各项制度及相关管理制度 4、有医院感染突发事件的预案 5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习 相关文件，使医务人员合理使用合理治疗 6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定 期考试，传染病网络直报率达 100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执 行报告时限。 7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等 监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。 8、医疗废物管 理有制度。 9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾 病的预防、处理和治疗。 10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并 定期通报。 11、加强对医院感染的控制与管理， 建立三级监控网络，有方案、 措施、目标及活动记录。 12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。 加强对住院病人院内感染的监控， 落实医院有关合理使用抗生素管理 办法。 二、相关质控指标 1、清洁手术切口甲级愈合率≥ 97％。 2、清洁手术切口感染率≤ 1.5 ％。 3、I 类切口手术预防使用抗菌药物≤ 30％（使