急诊插管(手术室外插管)教学内容.pdf

__________________________________________________ 急诊插管 麻醉医生被叫到 SICU, MICU, CCU, 急诊室插管的事，经常见到。别人插不进管，叫我们 去解难或指导，这是我们的工作（It's our job ），也是我们的自豪。如果病情许可，我们 还不妨让外科，内科，小儿科，急诊科医生先试一次（仅一次），这也是和同行之间的互 相学习交流。 每一位受到正规训练的麻醉医生，手术室外插管是必修课。 有朋友置疑该病人是否该插管，这是枝节。本病人 SAT 80% ，大有必要。大多数情况下， 除非病情特别明显，当我们被叫到时，病人已经有插管指征。你若是有自己的顾虑，拒绝 插管，病人死亡，这不是自己给自己找官司打吗？相反，如果插管，病情出现反复（心律 失常，血压增高），这是可以说得过去的，因为不插管就是死亡，而插管的并发症是可以 治疗的。 手术室外插管，几点体会： 1。急救包里多几样工具，不同镜子，镜片，大小不同的插管（里面放好金属导杆，切 记），喉罩（强调），Eshmann's stylet (导杆），光仗，Combi-tube ，等； 2。可以准备一些药物，如 midazolam, propofol, etomidate, succinylcholine, 等， 但一般在手术室外，仅用 midazolam (2-4 mg)。设想一下，如果你按照手术室内方法诱 导，病人没有自主呼吸，你手上只有一个皮球，其中氧浓度至多 50％，旁边又无专业人员 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 __________________________________________________ 协助，你怎么办？记得我在做第一年住院医生时，采访过几个主治，问他们是否曾在手术 室外使用诱导药物，大家一致回答是：NEVER。 3。肌松剂原理也是一样，病人一旦停止呼吸，生命就完全掌握在你的手里。用了 vecuronim ，你就只有一条路，插进那只管子，否则，太平间 ／法庭见！在没有建立好 面罩通气的情况下，用 vecuronium 这类中长效肌松剂，是绝对，绝对，绝对，绝对， 绝对，绝对错误的！在手术室内，在充分评估了病人，纯氧氧和后，用 succinylcholine 是可以的。在 SICU, MICU, CCU 里，病人多有 succinylcholine 的禁忌（如长期卧床， 肾功衰等），用 succinylcholine 多半不合适。记得有位同行，到烧伤病房插管，因为病 情紧急，未加考虑给了 succinylcholine ，血钾到8.9 ，病人虽经抢救，最后还是死亡。 Succinylcholine 引起的高血钾，是世界上最难，最难治疗的。 4。那么手术室外，到底如何插管。这在教科书上并没有官方答案，各人有各人的经验。 我通过多年和同行交流，大家一般认为：重病人神志大多不清，ICU 里已经上了苯二氮卓 类药物，本身也很虚弱，大多情况下，可以直接插。神志清楚的，可以给点 midazolam。 病人有幸存活，有知晓，要起诉你，你可以告诉他：我当时是为了救你的命，你当时唯一 的另外一个选择就是死亡！ 5。手术室外插管，一般很少会有满意的视野，看见会厌，把放好导杆的气管，按你最好 的努力，紧贴下方插入，有时使用 Eshmann's stylet 会有帮助。如果插不进管，可以喉 头加压，试图面罩通气，同时考虑其他方案。目前大家认为比较有效的方法是使用喉罩 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 __________________________________________________ （喉罩救了很多同行的命）。喉罩建立通气后（不要忘了喉头加压），再考虑经喉罩插管。 如果喉罩仍不能建立通气，你就只有试其他方法了，Combi-Tube 也许能救命。手术室内 的 jet ventilation ，在病房和 ICU 是不会有的。 手术室外插管，成功率可能会比手术室内低，但这是不可避免的。只要你操作不违背原则 （如乱给 succinylcholine or vecuronim ），你心里会安稳，法律上也站得住。 无论你是否喜欢，你的一生中总会遇到手术室外插管的情况，随着呼吸机和 ICU 的普及， 和急诊医学的发展，这只会越来越