临床输血2000ml以上审批表.pdf

精品文档 SX— GS— 19 临床输血 2000ml 以上审批表 患者姓名 性 别 男/女 年 龄 科 室 床 号 病案号 申请日期 年 月 日 时上 / 下午 预定输血日期 年 月 日 时上 /下午 临床诊断 输血目的 补充红细胞： 补充血小板： 补充凝血因子： 其他： 有： 既往输血 有： 妊娠史 孕 产 既往输血史 无： 不良反应史 无： 预定输血 全血： ml RCC： u 品种及血量 血浆： ml 其他： 受 血 者 血型 Hb Hct 情 况 申请医师 签 名 科主任签名 输血科（血库）会诊意见： 输血科（血库）主任（负责人）签名： 医务科意见： 医务科签名： 备注：请医师逐项填写，于输血日期前送至输血科（血库） ，急诊用血事后应按照以上 要求补办手续。 .