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疫情专项资金补助申请表
申请类型:1.滞留在湖北地区的会员2.会员配偶是医护人员且因 公赴湖北地区参加一线防疫工作 3.确诊为新冠肺炎的会员
姓名
性别
出生年月
执业类型
(律师/医
护)
滞留起止时间
执业机构
执业证号
滞留地点
说明
(证明材料
附后)
(证明包括车票、湖北地区社区证明、医疗机构派遣、确
诊报告等)
律师事务所
初审意见
年 月曰
省律协
审核意见
年 月曰
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