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XXX 医院临床输血取血单
患 者 性 年 科 床
住院号
姓 名 别 龄 室 位
诊断:
患者血型: 输血目的: □手术 □治疗
□去白细胞悬浮红细胞 取血量 单位
□去白细胞洗涤红细胞 取血量 单位
□机采血小板 取血量 单位
□机采冰冻血小板 取血量 单位
血 液 成 分
□冷沉淀 取血量 单位
□病毒灭活新鲜冰冻血浆 取血量 毫升
□病毒灭活冰冻血浆 取血量 毫升
□其他 取血量 单位(毫升)
取血科室: 医生签字: 取血人签字:
取血时间: 年 月 日 时 分 接收人签字:
注: 1. 取血人应为医护人员,实习医生、实习护士必须在带教老师指导下取血。
2. 因血液发出后不能退回,请根据实际情况适量取血。
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