人伤调查及医疗审核关键技术标准规范.doc

人伤调查及医疗审核技术规范 TOC \o 1-3 \h \z \u 第一章 人伤调查 2 一、工作岗位及内容 2 二、工作要求 2 三、操作步骤 3 四、操作实务 3 五、考评关键点 6 第二章 医疗审核 7 一、工作岗位及内容 7 二、工作要求 7 三、操作步骤 7 四、操作实务 7 五、考评关键点 24  第一章 人伤调查 一、工作岗位及内容 1、工作岗位：人伤调查岗 2、工作内容： ⑴责任人伤案件调查； ⑵帮助用户进行现场轻微人伤案件调解； ⑶在权限内对小额人伤案件赔偿费用内进行核定； ⑷对人伤住院案件进行跟踪，对住院时间和医疗费用进行了解、预估； ⑸向被保险人告应知保险双方权利和义务，具体说明索赔注意事项。 ⑹对超权限人伤案件进行跟踪调查并立即上报调查情况； ⑺对发生伤残、死亡受害人家庭情况进行调查了解，对伤残程度进行预估； ⑻缮制《人伤调查跟踪汇报》，特殊情况立即上报医疗核损岗； ⑼将调查资料、书面调查汇报和人伤费用清单提交给医疗核损人员审核。 二、工作要求 1、根据人伤调查工作步骤标准进行操作； 2、熟悉用户服务理论； 3、熟悉数码相机等查勘工具使用； 4、熟悉医院调查要素及调查取证渠道； 5、含有一定医学知识、能对创伤及常规诊疗方法有一定了解； 6、熟悉中国人寿财险车险产品体系； 7、熟悉用户心理，含有较强沟通能力； 8、较高工作时效； 9、人伤调查员在调查过程中严禁就理赔事项做任何形式承诺； 10、处理第三者人伤时，要以服务为主，调查为辅，灵活处理； 11、调查完成立即撰写调查汇报，上传调查资料，真实、客观、全方面地反应调查情况。 三、操作步骤 四、操作实务 1、非住院人伤处理 ⑴非住院人伤通常全部是受害人伤情不严重，无需住院，事故双方有意愿调解处理案件； ⑵现场调查时或已经经过交警处理伤者正在进行门诊诊疗时，依据伤者伤情，结合实际情况，实事求是进行费用预估，结合当事人需求，进行一次性调解赔付； ⑶调解完成，双方签署调解协议书； ⑷对有条件进行一次性调解赔付非住院人伤案件应进行调解。 2、住院人伤调查 ⑴人伤调查员接到调度后应立即和报案人联络，了解伤者信息，表示对伤者关心，依据医院合作情况提供必需帮助； ⑵人伤调查员须在2日内到伤者或死者所在（曾经在）医院，对伤者慰问，了解出险人身份，并通知被保险人索赔注意事项，方便用户索赔; ⑶在和被保险人交谈中具体了解保险事故发生时间、地点、原因、经过及出险后处理情况（怎样报案、报警，怎样送往医院）； ⑷了解床位规格，拍摄床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片，有条件要拍摄伤者身份证留存； ⑸查看伤者伤势，有没有皮肤外伤、淤血、肿胀、骨折和包扎等情况。有没有骨折、断指、断肢、失语、失聪、失明、昏迷（颅脑损伤）等包含伤残判定情况，做好统计并立案，方便用户申请时查对； ⑹问询伤者住院后已经做检验和诊疗，并统计检验结果、医生初步诊疗、已经进行手术及要做手术项目、住院时已经缴纳住院押金额，有没有使用珍贵药品或器材等，并通知用户医疗费用赔偿范围； ⑺了解伤者职业、收入和家庭情况，如有专门护理人员，要统计护理人员姓名、工作单位、护理时段； ⑻同伤者主治医生交谈，具体了解诊疗结果、伤情状态、下一步诊疗计划、预估花费金额和预估住院时间。和医生对诊疗项目及药品进行沟通，在不影响诊疗效果前提下根据《道路交通事故受伤人员诊疗指南》及《国家基础医疗保险药品目录》进行救治； ⑼对出险时间、地点、和抢救经过有疑问，能够到抢救部门问询、核实。对确有疑点，调查人员一定要立即复印相关病历资料，注意固定证据； ⑽人伤调查员还要注意和协作医院维持良好关系，方便本企业在用户授权下调阅相关病历资料。 3、住院期间探视 ⑴依据伤情需要定时电话回访并不定时到医院探望，常常和伤者家人或主治医生保持电话联络，了解出险人伤势恢复情况、已发生医疗费用，填写跟踪管理表；对伤者已经痊愈而仍挂床诊疗，应立即通知伤者办理出院手续回家休养；对于伤者回家时超量带药（不超出两周诊疗用量）或携带无关药品，要进行劝解并填写跟踪管理表。 ⑵对发生伤情异常（轻伤长时间难以恢复或重伤短时间复原）要立即进行调查； ⑶重大人伤案件，出院时进行调查，了解伤者伤情康复程度，方便确定后续医疗费用。 4、后期调查 后期调查是指用户索赔时，医疗核损人员对有疑点案件提出复查要求，人伤调查员也应在3日内展开调查。目标是调查事情真相，排除疑点，防范风险。 ⑴医疗费用比预估金额超支较大： ①轻微伤情花费医疗费金额较大，不符合常理，需要调查核实； ②因轻微伤害或前期调查中伤势不严重伤者,有夸大病情、小伤大养，要立即进行后期调查； ③出院后花费金额较大,超出预估费用较多,需要审核票据真实性,应到医院住