(档案管理)脑瘫儿童康复训练档案.docx

株洲市一医院康复科脑瘫儿童康复训练档案 A （试行） 姓名 省市 县（市、区） 乡镇（街道） 使用说明 脑瘫儿童康复训练是《广东省残疾人事业“十一五”发展纲要》 中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使 脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公 室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专 家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练 任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》 进行了修改和完善：统一了指导用语、 细化了康复评估与训练方法、 规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实 用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训 练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训 练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。 一、康复训练档案的使用及填写说明 、康复训练档案的使用及填写说明 （一）训练登记 筛选 18 岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫 儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训 练登记”。 （二）训练评估 训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评 估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项 评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况， 为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的 评估（在康复训练的中期进行） ，及时检查训练效果，并针对存在的 问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提 出进一步康复的意见。 “训练评估”由康复训练人员负责填写。 脑瘫儿童康复训练档案分 A、B 两份，A 表评估内容共 11个项 目，供医疗康复机构使用， B 表评估内容共 7 个项目，共非医疗康 复训练机构使用（详见“评估量表” ）。 （三）训练计划 康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复 训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计 划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、 训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划” 。 （四）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及 解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。 （五）评估与总结 “评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复 训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训 练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结 训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难， 训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内， 应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实 现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填 写“评估与总结”。 （六）评估标准 评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目” 、 “评分依据” 和“效果判定” 三项内容。“评估项目” 与“训练评估” 中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评 估项目规定的内容和要求、 范围和程度，分为四个等级评估计分。“效 果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。 二、康复训练档案使用的注意事项 （一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一 项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法， 各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。 （二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训， 使其掌握正确的使用方法。 （三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保 管。 （四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要 认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一 步修订和完善。 儿童康复住院病历 （1）次 姓名 : 性别 : 邮编 : 出生 : 籍贯 : 民族 : 病历采集日期 : 入院日期 : 病历可靠性 : 病史陈诉者 : 父母工作单位 : 父母姓名及职业 : 通讯地址 : 主诉 : 病残史 ： 既往史 : （外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎 ） 其他史： 预防接种：（最近种痘时间 ,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 个人史 ：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次） 出生前情况： （感染、中毒、先兆流产） 出生时情况： （窒息、早产） 出生后情况： （持续黄疸，颅内出血） 发育史 ： 出生体重： 抬头： （月） 翻身： （月） 认人： （月） 独坐： （月） 爬： （月） 站立： （月） 走路： （月） 扶站： （月） 说话： （月） 出牙： （月） 喂养史 ：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有 无 家族史