(医疗药品)药品经营许可证事项变更经营范围变更提供资料表格.docx

LOGO beikezhang YOUR COMPANY NAME IS HERE 专业丨专注丨精心|卓越 随心编辑，值得下载~ （医疗药品）药品经营许可证事项变更经营范围变更 提供资料表格 XXX)(年XX月XX日 药房许可证项目变更资料目录 序号 资料名称 说明 备注 1 许可证项目变更申请 1份 2 《药品运营许可证》变更许可登记事项审 3份 3 药品布置平面图（新） 1份 4 企业新增设施、设备目录 1份 5 企业管理机构职能设置框图（新） 1份 6 药品运营质量管理体系文件目录（新） 1份 7 从业人员花名册 1份 8 资料真实性声明 1份 9 自查报告 1份 10 企业运营许可证复印件 1份 复制 11 营业执照复印件 1份 复制 12 现场评审表 2份 双面 13 GSP认证证书复印件 备注 运营范围变更 （正面1） 受理编号：号 变更《药品运营许可证》现场评审表 企业名称： 申请人： 填报日期：2011年月曰 受理部门： 受理日期：2011年月曰 （反面1） 填报说明 1、 本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写， 表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写 （被审查企业意见由企 业填写）。 2、 药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组 织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核 意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。 3、 本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理 局各一份。 4、 本表中有*号的项为换证企业填写。 5、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 表一 企业名称 变更（申请）日期  地址 运营面积 m2 经济性质 运营方式 零 电话 法人代表 职称 从事药品运营 管理工作年限 企业负责人 职称 从事药品运营 管理工作年限 质量负责人 职称 从事药品运营 管理工作年限 运营范围 处方药和非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、 化学药制剂、抗生素制剂*** 固定资产 *上年销售额 *上年利税 *合格证编号 *发证部门 *发证日期 *许可证编号 *发证部门 *发证日期 从 业 人 员 数 总数 其中药学技术人员 2 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 2 质 量 管 总人 数 其中药学技术人员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它  理 机 构 1 1 营业场所面 积（平方米） （80）m2 仓贮面积（平方米） 仓贮设施设备 总面积 常温库 阴凉 库 冷库 排风扇、温湿度计、灭 虫灯、灭火器、柜台、货架、 木质底垫、干燥剂、粘鼠板 等 无 无 无 无 变更后企业基本情况 （反面2） 续表 变更前后情况 变更内容 运营范围 、上. 前 处方药和非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、 化学药制剂、抗生素制剂*** 后 处方药和非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、 化学药制剂、抗生素制剂、生物制品*** 变更内容 企业名称 、上. 前 后 变更内容 、八 刖 后 所提交的文件、证件、资料目录 许可证项目变更申请 《药品运营许可证》变更许可事项审批表 营业场所方位图 药品布置平面图 企业新增设施、设备目录 声明及保证 企业运营许可证 营业执照 （正面3） 表二 现场审查情况 审查组人员签名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 组长： 组员： 组员： 审 查 情 况 审查组组长签字：年月曰 被 审 查 企 业 意 见 企业法定代表人（负责人）签字： 年月曰（企业盖章）  新（增、减）设施、设备目录 序号 名称 用途 地点 数量 状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 声明 ***食品药品监督管理局： 本人在申请办理 事项的过程中，按规定 条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下： 1、 提供的上述资料真实有效，复印件和原件相符； 2、 所提供的资料完全和实际相符合； 3、 若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应 的法律责任。 声明人：（签字） 年月日 ~ 谢谢阅览~ 随心编辑，值得您下载拥有！ 专业 I专注I精心I卓越