心血管急症的规范化诊断与治疗-胸痛ppt参考幻灯片.ppt

急性胸痛 重庆医科大学附属第一医院 心内科 罗素新 心血管急症的规范化诊断与治疗 第一讲 主要内容 病因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 一、病因 常见的病因有以下几类： 炎症性疾病 内脏缺血 肿瘤 机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调 风湿免疫性疾病 其他 1.1炎症性疾病 胸壁炎性感染 带状疱疹 皮下蜂窝织炎 流行性胸痛和胸壁软组织炎 肋软骨炎 肋间神经炎 肩关节周围炎症等 胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵膈炎和食管炎等 腹腔内脏感染 膈下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等 1.2内脏缺血 冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 肥厚性心肌病 肺栓塞 脾栓塞 主动脉瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣脱垂 1.3肿瘤的压迫或浸润 原发性肺癌 纵膈肿瘤 骨髓瘤 白血病等 1.4机械压迫和刺激及损伤 气胸 纵隔气肿 主动脉瘤侵蚀胸骨 主动脉夹层 气管、食管内异物的刺激 胸部外伤等 1.5自主神经功能失调 过度换气综合征 贲门痉挛 心脏神经官能症等 1.6风湿免疫性疾病 痛风 皮肌炎 硬皮病 颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征 肩关节病变 胸肌痛等 1.7其他 腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤 胃酸反流性食管炎 颈、胸椎骨质增生 椎间盘变性后凸 肋间肌劳损等 炎症 外伤 肿瘤或理化因素造成的损伤 组织内所产生的各种化学物质或组织张力 肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经感觉纤维等 胸 痛 二、发病机制 刺 激 与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5-羟色胺 放射性疼痛 内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 三、临床表现 胸壁病变 心血管疾病 呼吸系统疾病 其他 3.1胸壁病变 胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。 带状疱疹: 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 肋间神经炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。 流行性胸痛: 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。 肋软骨炎: 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。 3.2心血管疾病 冠心病 心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 用硝酸酯制剂及休息后消失 急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶增高，心电图呈进行性、特征性的动态改变 多无明显诱因，硝酸酯制剂无效 二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。 主动脉夹层（动脉瘤 ） 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。 心血管疾病 心血管疾病 其他 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等； 多在劳累后发生； 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波； 超声心动图可确诊。 急性心包炎 可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性； 多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂； 体检可发现心包摩擦音。 法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。 3.3呼吸系统疾病 胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 膈胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病； 渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛