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家庭经济困难学生认定申请审批表
编号：_________（和汇总表序号一致）
系别
班级
学号
辅导员姓名
照
片
姓名
性别
出生日期
联系电话
家庭详细地址
省 市/地区 县/市/区
邮编
家
庭
基
本
情
况
家庭主要成员
姓名
与学生关系
工作单位
职务
父亲
母亲
其他成员及关系
家庭经济状况
家庭总收入/年
支出/年
农业/工资收入
主要农作物： 收入 元/年
其他经济来源
学生陈述申请认定理由
学生签字： 2009 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
资
助
情
况
亲朋好友资助情况
获奖情况
获奖记录
获奖学金等级、次数
总金额
助学情况
有无勤工助学岗位
有无助学金 多少
学校其他资助
是否办理助学贷款
学
院
认
定
认定等级
认定人签字（章）：
辅导员签字（章）：
系负责人意见：
签字（章）：
学校审核意见
（盖章）
注：1、请各位同学如实认真填写，如材料不实，责任自负；家庭详细地址请填写，便于走访。
2、学院认定栏中，认定人可以为该班班长或班级认定组组长，系负责人可为系部书记或系学工办负责人。
3、此表一式两份，一份系部留存，一份学生处助学科留存。
学生工作处--勤工助学科 (Tel)0531
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