第二章临床研究的基本原则与常用设计方案.doc

第二章 临床研究的?基本原则与?常用设计方?案 临床研究是?医学研究中?最常用、最重要的研?究。临床研究的?基本目的在?于阐明疾病?的病因、诊断、治疗、预防、自然病程及?其预后等方?面的重要问?题，从而认识疾?病的本质，并进行有效?的防治，达到保障人?类健康和促?进医学科学?进步。 临床研究包?括选题、临床研究方?案的设计、研究的执行?与观察及总?结分析撰写?报告等几个?部分，本章节主要?讨论临床研?究方案的设?计。 从临床研究?的方法划分?，可以分为两?大类：试验性研究?和观察性研?究。试验性研究?可以人为地?控制条件，能随机分组?，有目的地设?置各种对照?，直接探讨某?个（些）被研究因素?与疾病或事?件之间的联?系。常用的试验?性研究是临?床试验，如随机对照?试验、前后对照试?验、交叉对照试?验、系统病例分?析等。观察性研究?则不能人为?地控制试验?条件，只能在自然?情况下，尽量地控制?非研究性因?素，以得到真实?性结果。观察性研究?有描述性研?究、横断面研究?、病例对照研?究与队列研?究。其中病例对?照研究与队?列研究，设立对照组?进行比较性?研究，论证强度比?前两个研究?高，又称为分析?性研究。 从临床研究?的时向可划?分为：前瞻性研究?（如随机对照?试验、交叉对照试?验、前瞻性队列?研究等）、回顾性研究?（回顾性系统?病例分析、回顾性队列?研究等）及描述性研?究（横断面研究?、个案报告等?）。 第一节 临床研究的?特点和常见?偏倚 临床医学研?究是以人为?研究对象，尤其是以患?者为研究对?象，研究者和被?研究者人具?有生物—心理—社会属性，这些属性往?往对研究过?程和研究结?果产生有意?或无意的影?响，不同程度的?影响到研究?结论的真实?性。因此，临床研究不?同于一般的?其他科学研?究的。 一、临床研究的?特点 （一）个体差异大?，实验条件不?易控制 众所周知，人是最复杂?的生命体，人体的生命?现象是最高?级的物质运?动形式，不但有生理?、病理活动，还有心理思?想活动；不但有生物?性活动，还有社会性?活动。人体之间的?差异十分显?著，既包括生理?、病理、诊断、性别、年龄及种族?等生物学指?标的差异，也包括社会?环境、生活习惯、价值取向等?文化差异。试验条件难?以标准化是?其一大特点?，不同于一般?生物试验，更不同于理?化实验。因此，凡是临床科?研必定有其?复杂性和个?体反应的差?异性。 （二）临床研究涉?及医德与伦?理学问题 一切临床研?究都必须保?证在不危害?受试者生命?与健康及伦?理准则的前?提下进行。1996年?第48届世?界医学大会?所修订的《赫尔辛基宣?言Ⅱ》提出了临床?研究的目的?是促进医学?科学发展和?维护、增进人类的?健康；必须遵守自?愿与知情同?意的原则；遵守维护受?试者利益的?原则，提出“受试者的福?祉必须高于?所有其他利?益”。如病因及有?关致病因素?研究，就不允许拥?有可能致病?或使病情加?重的因素作?为实验因素?，用人来做实?验；对一些疗效?尚不确实或?是否有可能?引起严重毒?副作用尚未?弄清楚之前?，绝不允许贸?然进行临床?试验。 （三）临床研究的?内容广泛，涉及的学科?众多 由于疾病发?生的模式已?从生物医学?向生物—心理—社会医学模?式转变，因此，临床研究的?范围涉及病?理学、病理生物学?、药学、流行病学、循证医学、心理学、社会学、卫生经济学?、统计学等。从学科的联?系和内部结?构来看包括?：①研究健康与?疾病相互转?化的机制与?规律的基础?医学；②防止由健康?向疾病转化?的预防医学?；③患病后促使?患者由患病?向健康转化?的临床医学?等三大部分?。临床科研方?法主要是运?用流行病学?和卫生统计?学的原理和?方法解决临?床实践中所?遇到的疾病?病因学、疾病筛查、诊断、预后、预防及治疗?等问题。 二、影响试验性?研究的常见?偏倚 偏倚（bias），又称系统误?差，是指临床研?究中受某些?因素的影响?，使样本人群?所测得的某?变量值一致?向真实值的?某一方向偏?离的现象。偏倚是影响?临床研究质?量的主要因?素，使研究结果?与真实情况?之间出现偏?差。在试验（治疗）性研究中的?常见偏倚有?： （一）选择性偏倚?（selec?tion bias） 主要是研究?对象的选择?和分组时，由于人为的?干预而导致?的偏倚。选择性偏倚?在试验性研?究和观察性?研究中有不?同的表现，在治疗性研?究中，主要表现在?分组方面，如研究者有?意将病情轻?、病史短、治疗反应好?及依从性好?的患者分为?一组，而将相反情?况分为另一?组，由于两组患?者在观察开?始时就存在?除干预措施?以外的差异?，其治疗效果?必然会偏离?真值，两组比较就?失去真实性?。 （二）测量性偏倚?（measu?remen?t bia