有机磷中毒病情交待.docx

病情告知 患者陈治芬，女，71岁，因“右侧肢体活动受限 1天”于2012.04.29.10:00 入院。 查：血压：170/190mmHg,神志清楚、双瞳等圆等大 D =3.0mm对光反射灵敏，双肺闻及湿性 罗音。神经系统：右侧肢体活动受限、上肢肌力 III级，下肢肌力II级，左侧肢体肌力正 常。根据病史、体征，初步诊断： 1、左侧辐射区腔隙性脑梗塞， 2、左侧上颌窦炎，3、原 发性高血压。 治疗方案：1.按外科常规护理II级、卧床休息、家人陪护。 告知病情、持续心电监护，观察神志瞳孔和语言，左侧肢体 及活动情况， 多饮水，低盐低脂、清淡饮食。 给予抗炎、降压、护脑补液对症处理。 进一步完成辅查 病情预后：1、经治疗后病情好转出院、 、经治疗后病情恶化、再次并发颅内出血，抢救无 效危及病人生命。 、治疗中病人出现泌尿系感染、褥疮形成、加重病情。 、因本院条件有限、病人可随时转上级医院进一步 治疗患者或家属签字： 医 师: 2012.04.29 病情交待 患者：陈永华，因“全身酸痈、乏力1天”于2012.04.09.11:30 入院，入 院查体：T: 36.8 C, BP: 170/90mmH叔肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音及哮鸣音， 心律不齐，未闻及明显杂音，余（一）。辅查：心电图：ST-T异常，I度房室传 导阻滞,B超示：未见异常，胸片：肺气肿征象。根据病史、体征，辅查初步诊 断为：急性上呼吸道感染，原发性高血压。今治疗，现病人反复出现晕厥，现再 次出现，查病人呈昏迷状，呼之不应，心 律不齐，心率 60-140次/分， BP:150/90mmH矿以上氧、补液，持续心电监护，支持，对症治疗后现病人稍好 转，现告知其家届：病人可能再次出现晕厥，甚至出现心衰，呼衰，抢救无效。 因本院条件有限，建议转上一级医院治疗，今告知病情于家届。 家届签字： 医师签名：袁侨 2012-04-10-14:50 习水县桑木镇卫生院 病情告知书 姓名： 性别： 年龄： 告知时间： 病情摘要：患者因“白服有机磷农药约 30分钟（药名不详）”， 于2012-3-6 -18-00急诊入院，查：神志不清、牙关紧闭、口吐白沫， 双瞳缩小 D左=D右约1.5mm,对光反射迟钝，血压：110/70mmHg, 双肺闻及湿性罗音。根据病史、体征，初步诊断：急性有机磷农药中 毒。 治疗方案：1、立即进抢救室清水洗胃、 2、 建立静脉通道、应用阿托品、解磷定拮抗解毒、 3、 上心电监护，上氧、保留导尿、密观病情。 病情预后：1、经治疗后病情好转出院。 2、 经治疗后病情恶化、有机磷农药对心脏、肝脏、肾 脏毒性作用致多器官功能衰竭而死亡。 3、 经治疗后出现相应并发症、如癫痫、神经分裂、瘴 症等神经精神症状。 4、经治疗后病情反弹，导致胆碱酯酶复能失败、病人死亡。 5、因本院条件有限、不能检测胆碱酯酶活力，经积 极抢救后，建议转上级医院进一步治疗。 患者及家属意见： 患方签字： 医 师：袁 侨 2012年03月12日 病情交待 病情交待 患者：胥升荣、男、48岁，因“反复喘累2年，再发伴呼吸困难 2小时”于2012.04.20.17:40入院，2年前因车祸致双下肢瘫痪。入院 查体：T: 36.8C, P： 140 次/分，R: 23 次/分，BP: 110/70mmHg 背入病房。口唇发绢，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性罗音， 律齐，未闻及明显杂音，余（一）。辅查：血常规：白细胞12.3X109/L, 根据病史、体征，辅查初步诊断为：1、支气管哮喘，2、瘫痪。入院 后予以持续低流量上氧、平喘，抗过敏，补液，持续心电监护，支持， 对症治疗后现病人稍好转，现告知其家属：病人可能为高位瘫痪所致， 甚至出现心衰，呼衰，抢救无效。因本院条件有限，建议转上一级医 院治疗，今告知病情于家属。 家属签字: 医师签名：袁侨 2012-04-20-18:30