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超声诊断报告书写的基本要求
一份完整的超声诊断报告,是临床超声医生综合素质的表现,它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平!因此,在超声诊断报告书写时,必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神!
超声报告的基本形式:
文字化描述
规范化表格
文字化描述——
是我们日常工作中最常采用的形式,其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便,而且描述无限制,书写时可充分表达检查所见,客观说明检查结果。
规范化表格——
是采用表格填写的方式,内容有限定,形式死板。但优点是内容规范,形式统一,便于检索和积累完整的科研资料,也有利于标准化质量管理。
当前,随着计算机技术的迅速普及,利用多媒体图文报告系统,多将二者有机结合。
超声诊断报告产生的基础:
任何形式的超声诊断报告,都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此,可以说,声像图所获得的信息,是进行超声诊断的主体或说成是重要基础,但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合,只有将超声与临床完整的统一起来,才能使超声诊断水平发挥极致。
超声报告的独特之处:超声检查过程与检查结果是同时完成的,这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中,超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术,包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等,为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。
完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉:
熟悉声像图与解剖学的联系,特别是与断层解剖学的联系。
2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。
3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。
4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。
作一名优秀的超声医师还应具有的习惯:在临床方面,要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯,在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果,还可发现有意义的临床线索,主动扩大超声检查范围,降低误、漏诊率。 这样做的结果,是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥,使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
超声诊断的基本要求:
针对性:
应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的,有重点的全面检查,并尽可能给予肯定或否定回答,即使不能也应实事求是加以说明。 例如:临床医生触诊颈部包块,当我们未见到异常影像时,应对医生所指包块处的组织回声加以描述,提示其并非病变。
客观性:
应对检查结果进行客观描述,包括:
①病变部位;例如:肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。
②病变形态、大小、数目、邻近结构; 例如:所测量肿物的大小要有三个径线,这样通过径线的数值,让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发,是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。
③病变回声特点;例如:回声均不均匀,有无独特的表现——靶环征、假肾征、星花征等等。
④病变动态表现;例如:呼吸或者外力推压时移动情况(包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动),变换体位其内部的回声特点有无改变--结石的移动。
⑤重要的阴性所见也应描述,以供鉴别诊断时参考;例如:患者急腹症来诊时,腹腔有无游离液体;胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。
独立性:
应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断,任何结论都不能离开声像图表现,切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊,多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导!
系统性:
①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化,因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断,检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句:病情变化随诊复查!
②超声诊断是全面临床检查的一个环节,并非是唯一的和最后的诊断,特别是超声诊断不足的领域,有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段;例如:怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时,切不可随意定诊!建议临床医生进一步检查除外占位!
③在检查中如发现有临床意义的线索,应根据其线索进行全面系统超声扫查,以补充临床方面不足。例如:检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物,此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤,应向上扩大扫查范围!
科学性:
对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如:图片上的规范的体标及清晰的测量径线,这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。
超声诊断报告的基本内容:
文字描述部分:
超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关
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