头痛的临床诊断.docx

头痛的临床诊断 头部的痛敏结构 1、 对疼痛敏感的颅内结构：静脉窦以及引流到静脉窦的皮层静脉。颅底部硬脑膜。支 配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和脑膜中动脉。组成颅底动脉环的大动脉。三叉、舌咽、迷 走神经及其神经节。颈 2— 3神经。 2、 对疼痛敏感的颅外结构：头皮、皮下组织。颅外动脉。鼻腔和鼻旁的粘膜。外耳和 中耳。牙。面部和颈部肌肉。 脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、 颞部及顶前部疼痛。 小脑 幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经和颈 2 — 3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后 及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、软脑膜、脑室管膜、脉络丛、 软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布， 对疼痛不敏感。如果头部 的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经活动障碍都可引起疼痛。 头颈部肌肉持续性收 缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位， 脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常 见原因。 头 痛 头痛(headache)是临床上最常见的症状之一，据统计，约 50%的神经科就诊病人都 主诉头痛，约90 %的健康人在一生中都曾有过头痛症状。 头痛是指以眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛，面部疼痛不包括在内。 一、 病因 1、 颅内病变：如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内 高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起。 2、 功能性或精神性疾病：如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收 缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛。 3、 全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱 视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。 发热：几乎所有伴有发热的全身或局部感染性疾病都能引起头痛，发热本身使代 射加快，脑血流量增加， 感染的毒素使颅内外血管扩张， 都是造成头痛的原因。在感染性疾 病好转后数天内，头痛才逐渐消失。 缺氧：动脉血氧张力降低可引起脑血流量反射性增加而产生头痛。一氧化碳中毒 时，头痛明显。 代谢产物的积蓄：在各种内脏疾病时，如肺性脑病、肝昏迷、尿毒症等，由于二 氧化碳的积聚，血氨的升高以及尿素氮的增加都会引起头痛。 有的可能因为脑血管扩张， 脑 血流量增加；有的可能因为毒素直接刺激所致。 酒醉后头痛：在大量饮酒的次日清晨出现弥漫性搏动性头痛，系因脑血管扩张所 造成。慢性酒精中毒者很少发生头痛。 血液病：严重贫血可致头痛，可能因脑血管阻力降低引起脑血流量增加之故，有 的病人合并颅内压增高，更加剧头痛。 二、 发病机制：非常复杂。 颅内疾患引起头痛的可能机制： 1、对疼痛敏感性结构直接或间接的牵拉 2、颅内动脉 的扩张或牵拉3、头部疼痛敏感性结构的炎症 4、脑脊液引流受阻，导致脑室内压力增高， 致使疼痛敏感性结构扭曲； 5、颅内肿物对脑神经和脊神经的直接压迫 颅外疾病引起头痛的可能机制： 1、颅外血管的痉挛或扩张 2、头皮和颈部肌肉持久性 收缩或痉挛3、眼眶、鼻腔、鼻旁窦、耳道、牙髓腔内压力的变化 4、颅外疼痛敏感性结构 的炎症。这些机理可单独或混合存在。 三、 疼痛的传导途径 1、 幕上结构引起的头痛：常由三叉神经感受，疼痛位于头顶到两耳道垂直连线的前方。 2、 颅后窝结构引起的头痛：多半由舌咽、迷走神经或上颈段神经根感受，疼痛位于头顶到 两耳道垂直连线的后方。 3、 矢状窦后半部或横窦上部引起的头痛：常由三叉神经第一支传导到额部和眶后。 4、 从幕上结构到耳或额领区的疼痛：还可由面神经的正中神经所传导。 ※临床上为什么上颈段的病变会引起头痛？ 答：由于以下的神经连接方式：(1)三叉神经脊髓束和脊髓束核系从脑桥下降到颈髓上 部两个节段，并和面、舌咽和迷走神经有联系。 (2 )颈1?3脊神经后根进入脊髓后，与三 叉神经脊髓束核有突触联系，第二级神经元跨过中线，终止于对侧的脊髓后角。 四、 临床表现 人在一生中第一次发生的急性头痛有许多可能的原因。 急性发作的剧烈头痛， 如果随之 有意识障碍或神经系统体征， 应考虑蛛网膜下腔出血、 脑出血或脑膜炎的可能性。 一般来说， 先发热后有剧烈头痛以脑膜炎居多，先剧烈头痛后发热则以蛛网膜下腔出血常见。 如果50岁以后才有第一次剧烈头痛发作，则偏头痛、紧张性头痛或精神心理障碍的可能性 要小些。老年人如有脑膜炎或蛛网膜下腔出血， 头痛不一定明显，脑膜刺激征也不一定呈阳 性，但意识障碍很突出。 反复发作的或持续性的头痛，要想到颅内肿物、脑膜炎症或颅内动脉炎的可能性。 1、 一天之内头痛发作的时间往往和头痛的原因有关： 高血压性头痛常见于清晨醒来时； 颅内占位性病变和偏头痛所引起的头痛往往在早晨发作； 丛集性头痛所引起的头痛则多在夜 间发作，使病人从睡梦中痛醒； 额窦炎引起的头痛