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妇幼保健遗传检测项目参与流程
提交方式:1网上申报2、传真妇幼保健系统内 意向单位4 F提交妇幼保健中心科研合作单位妇幼保健遗传检测项目参与申请表
提交方式:
1网上申报
2、传真
妇幼保健系统内 意向单位
4 F提
交
妇幼保健中心科研合作单位
妇幼保健遗传检测项目参与申请表
遗传检测项目办公室初审
(第1个工作日)
下载
妇幼保健系统外意向单位
中国疾病预防控制中心妇幼保健中心科教部复审
(第2个工作日)
反汇馈总
遗传检测项目办公室
(第3个工作日)
审核通过
审核通过
审核未通过
正式函件通知(第3个工作日)
正式反馈通知 (第3个工作日)
存档
存档
协商
签署合作协议
待选单位
注:
《妇幼保健遗传检测项目参与申请表》申请表信息:
下载://kjyfzb/kygl/xmjj/
申报信息提交至: ycxmb@ 或传真至:(010)项目详情及工作动态查询: www.ch in .c n/kjyfzb/kygl
项目咨询电话:(010妇幼分子遗传医学检验项目
参与申请书
中国疾病预防控制中心妇幼保健中心:
为将分子遗传医学检验技术应用于妇幼保健工作中,促进保健与临床相结合,
科研与应用相结合,我单位申请开展妇幼中心组织实施的妇幼分子遗传医学检验项
目。
特此申请,望予以审核批准。
申请单位(盖章) :
单位代表(签字) :
2010 年 月 日
附件一□私营□中外合资□其他□营利性□省/
附件一
□私营□中外合资□其他
□营利性
□省/自治区/直辖市属
□综合医院
□中医医院
妇幼分子遗传医学检验项目参与单位简要信息
单位信息
基本信息
医疗机构名称: (加盖公章)
第二名称:
医疗机构代码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期:自 年 月 日至 年 月 日
医疗机构地址:
邮 编:
行政信息
主管单位名称:
行政区戈U:
单位性质
等 级: 级 等
所有制形式:□全民 □集体
性 质:□非营利性
隶属关系:□中央属
□市(地区/盟)属
□部队属
类 别:□妇幼保健院
4.其他说明
□中西医结合医院
□专科医院
□社区门诊
□疗养院
□临床检验中心
□康复医院
□急救中心
□其他诊疗机构
、人员信息
1.法定代表人信息
职称:
姓名:
性别:
职务:
2.
项目负责人信息
姓名:
性别:
专业:
职务:
职称:
电话:
传真:
3.
参与项目主要骨
干信息 (3个)
姓名:
职称:
职务:
电话:
姓名:
职称:
职务:
电话:
姓名:
职称:
职务:
电话:
三、基本设施与技术力量
单位设施
占地面积: 建筑面积:
注册资金: 固定资金: 流动资金:
核定床位数: 实际开放床位数: 观察床位数:
业务能力
年门诊量(人) 年出院病人数(人) 病床使用率(%)
年新生儿出生人数(人)
技术力量
医院人员总数 人 卫生技术人员 人 副高职及以上 人
科室情况
□内科□外科□妇科 □产科 □儿科□中医科 □全科医疗
□社区医疗保健 □康复 □五官科 □皮肤 □其
特色科室
备注:
联系人:电话:e-mail :
联系人:
电话:
e-mail :
附件二:
妇幼分子遗传医学检验项目目录
科室
遗传检验项目(按单项选择)
按科室选择
妇/产科
□围产期遗传检测与风险评估
□孕前/围产期营养需求遗传检测与风险评估
□女性骨质疏松症遗传检测与风险评估
□药物性耳聋遗传检测与风险评估(孕母)
□体重管理遗传检测与风险评估
□习惯性流产遗传检测与风险评估
□乳腺癌遗传检测与风险评估
□宫颈癌遗传检测与风险评估
□卵巢癌遗传检测与风险评估
□子宫癌遗传检测与风险评估
□叶酸利用能力遗传检测与风险评估
□妊娠高血压遗传检测与风险评估
□全选
共计十二项
儿科
□药物性耳聋遗传检测与风险评估(儿童)
□儿童过敏性哮喘遗传检测与风险评估
□儿童/青春期肥胖遗传检测与风险评估
□儿童铅中毒遗传检测与风险评估
□儿童钙需求遗传检测与风险评估
□全选
共计五项
其它
□胰岛素抵抗遗传检测与风险评估
□抗氧化能力遗传检测与风险评估
□心血管疾病遗传检测与风险评估
□胆固醇代谢异常遗传检测与风险评估
□老年性痴呆遗传检测与风险评估
□基因损伤修复能力遗传检测与风险评估
□毒物代谢能力遗传检测与风险评估
□硝酸甘油用药指导的基因检测
□全选
共计八项
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