第十八节药理应用.ppt

2018/10/11 1 第十八章 治疗充血性心力衰竭的药物 概述 ： 慢性或充血性心力衰竭（ Chronic or congestive heart failure,CHF ）是各种病因所引起 的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉 回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足 机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负 荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲 乏、水肿等。 2018/10/11 2 治疗目标的改变：传统的治疗是仅限于缓解症 状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左 心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左 心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低 病死率和改善预后。 同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭 示， CHF 的发病也与基因及原癌基因的表达异 常有关，因此用基因治疗 CHF 改善心功能，抑 制心肌纤维化，可逆转心脏重构 。 2018/10/11 3 第一节 心衰的病生及药物分类 一 . 心衰时的功能与结构变化： 1. 功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后 负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功 能障碍。心室肌顺应性降低。 2. 结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤 维化；心肌肥厚与重构。 2018/10/11 4 二 . 神经内分泌变化 早期代偿，晚期代偿失调。 1. 交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去 甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS 的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ （ Ang Ⅱ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺 素释放增加；血中及心肌所释放的 Ang Ⅱ也明显升 高。促使心血管的原癌基因异常表达（ c-fos 、 c- myc 等），引起心肌重构肥厚。 2018/10/11 5 三、心肌肾上腺受体信号转导的变化 严重心衰时 β 1 受体密度降低，其下调可使 心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。 同时 ? 1 受体与兴奋性 G s 蛋白脱偶联， G s 量减 少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。 Ⅱ Ⅱ 2018/10/11 6 四、药物分类 1. 强心苷类药 地高辛等 2. 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那 普利等及血管紧张素Ⅱ（ AT 1 ）受体拮抗药， 如氯沙坦等。 3. 利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 2018/10/11 7 4. 其他治疗 CHF 的药物 （ 1 ） ? 受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔、 卡维洛尔等。 （ 2 ）钙拮抗药 氨氯地平等。 （ 3 ）非苷类正性肌力药 米力农、维司 力农等。 （ 4 ）其他血管扩张药 硝酸异山梨酯、 肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。 2018/10/11 8 第二节 强心苷类 一、是一类选择性加强心肌收缩性的 苷类化合物，其来源于植物的提取 有效成分，临床应用治疗心血管疾 病历史悠久。 常用药物代表有：洋地黄毒苷 （ Digitoxin ）、地高辛（ Digoxin ）、去 乙酰毛花苷（ Deolanoside, 又名西地 兰）、毒毛花苷 K （ Strophanthin K ）。 其中地高辛最为常用。 2018/10/11 9 二 . 药理作用及机制 1. 正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提 高最高张力和最大缩短速率，使心肌收 缩有力而敏捷，增加心输出量。 2. 对神经 — 激素的作用：直接抑制交感神 经活性；直接增强迷走神经的活性。中 毒量则增强交感神经中枢及外周的作用。 2018/10/11 10 3. 对心肌电生理特性的影响：有直接对心 肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分， 也随剂量高低、不同心脏部位及病变情 况而有不同。 2018/10/11 11 ⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通 过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的 K + 外流，增 加最大舒张电位，使自律性降低。 ⑵ 提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑 制浦氏纤维的 Na + -K + -ATP 酶，使胞内缺 K + ，减少 最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引 起心律失常的机制。 2018/10/11 12 ⑶ 减慢房室结传导性（负性传导）：与 增强迷走神经活性有关。 ⑷ 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经 促 K + 外流所介导。 2018/10/11 13 4.