急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表.docx

C3 C3是否与他人共用牙刷？ ①否 ②是 □ 附件: 急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表 病例编号： （此项为“病例所在县区编码+患者出生日期” 者出生日期为2010年1月8日，则病例编码为 所在县区编码： 调查单位类别： ①医疗机构 ②疾控机构 □□□□□□□□□□□□□□ ，共14位，如台州市椒江区编码 331002 患 33100220100108) □□□□□□ □ A基本情况 A1患者姓名： （患儿家长姓名: ) A2性别：①男 ②女 □ A3出生日期： 年 月 日 A4民族：①汉族 ②蒙族 ③藏族④维吾尔族 ⑤壮族 □ ⑥回族 ⑦满族 ⑧其它（请注明） A5文化程度： □ ①小学及以下 ②初中 ③咼中（中专） ④大专⑤本科及以上 A6婚姻：①未婚 ②已婚 ③离异④同居 ⑤丧偶 □ A7现住址： ，联系电话： A8居住地类型： ①城镇 ②农村 □ A9家庭地址: A10本次诊断单位级别： 口 村级医生 ②乡镇医院 ③区县级医院 ④地市级医院 ⑤省级医院 A11诊断依据：症状体征 ①有 ②无 口 乙肝病毒血清学检查（可多选）：①肝脏生化检查异常 HBsAg阳性 抗-HBc IgM 1:1000 以上 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变 TOC \o 1-5 \h \z 恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs阳性 口 A12出生地点：①县级以上医院 ②乡镇卫生院 ③在家分娩 口 B既往免疫史及肝病史 B1乙肝免疫史 B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？ ①否 ②是 ③不清楚 口 B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ 口 ①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间: 第一针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第二针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第三针： 年 月 日 □□□□□□□□ 1?2月后，是否检测过抗-HBs? B1.4接种乙肝疫苗最后针 ①未检测 ②阴性 ③阳性 ④检测，但记不清楚 □ B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白? B1.6乙肝咼效价免疫球蛋白接种时间？ 年 月 日 □□□□□□□□ B2甲肝免疫史 B2.1 既往是否接种过甲肝疫苗？ ①否 ②是 ③不清楚 □ B2.2 甲肝疫苗种类？ ①减毒活疫苗 ②灭活疫苗 ③不清楚 □ B2.3 接种甲肝疫苗的次数？ ①1次 ②2次及以上 ③记不清 □ B2.4 甲肝疫苗接种时间？ 第一针: 年 □ □□□ 第二针: 年 □ □□□ B2.5 您是否接种过甲肝丙种球蛋白？ ①否 ②是 ③不清楚 □ B2.6 甲肝丙种球蛋白接种时间？ 年 月 日 □□□□□□□□ □ ①从未接种过 ②接种过③不清楚 B3既往肝病史 B3.1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？（可多选） □否 □甲肝 □乙肝 □丙肝 □戊肝 □肝硬化 □肝癌 □酒精性肝病 □脂肪肝 □其他（注明： ） B3.2如果您曾经被诊断过“乙肝”， B3.2.1初次诊断时间： 年 请继续填写如下问题： 月 □□□□□□ B3.2.2 临床诊断为：①病原携带者 ②急性乙肝 ③慢性乙肝 □ B3.2.3 诊断单位：①村级医生 ②乡镇医院 ③区县级医院 ④地市级医院 ⑤省级医院 □ C危险因素暴露史（请填写半年以内的暴露史） C1家庭成员或密切接触者中有 人，其中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？ ①无 ②有③不知道C1.1如有，是谁?□母亲 ①无 ②有 ③不知道 C1.1如有，是谁? □母亲 （可多选）有 □父亲 □配偶 □性伴侣 □子女 人。 □兄弟姐妹□其他（请注明：_ □兄弟姐妹 C2是否与他人共用剃须刀？ ①否 ②是 C4 C4有无手术治疗史？： ①无 ②有 □ ④3次 ④3次/周 ⑤3次以上/周 ④3次/月 ⑤3次以上/月 ②有 ①无 ②有 C15.1接触频次：①每周 1次 ②2?3次/周 ③4?5次/周 ④》5次/周 C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史？ ①无 ②有 TOC \o 1-5 \h \z C6有无介入性（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史？ 口 ①无 ②有 C7有无输血（或血制品）史？ ①无 ②有 口 C8有无有偿献血史？ ①无 ②有 口 C9有无针灸治疗史？ ①无 ②有 口 C10有无与他人共用注射器史？ ①无 ②有 口 C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？ ①无②有 口 C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？ ①从不 ②1次/周 ③2次/周 C13您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？ ①从不 ②1次/月 ③2次/月 C14有无血液透析治疗史？ ①无 C15如是医务人员，是否接触血液标本? 调查单位: 调查单位: 调查者： 调查时间： 年 月 日 审核者: 那是心与心的交汇 是相视的莞 那是心与心的交汇 是相视