特种设备作业人员体检表格.doc

PAGE PAGE 1 特种设备作业人员体检表 姓名 ? 性别 ? 出生日期 ? 照片粘贴并盖体检单位公章 身份证号 ? ?家庭住址 ? 联系电话 ? 作业种类 ? 作业项目 ? 工作单位 ? 邮政编码 ? 既 往 病 史 □高血压 □心脏病 □癫痫 □精神病 □突发性晕厥 □美尼尔氏症 □癔 病 □震颤麻痹 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病 □吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚末戒除 □其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况 ? ? 本人签字 以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√” 身高（cm） ? 心律 ? 血压 ? 视力 左眼 裸视 听力 左耳 ? 矫正 右耳 ? 右眼 裸视 辨色力 ? ? 矫正 躯干 上肢 左上肢 右上肢 颈部 下肢 左下肢 右下肢 体 检 结 论 负责医师签字： 体检单位公章 年 月 日