品质管理品质知识病例质量评定标准.pdfVIP

最新卓越管理方案您 可自由编辑 ◆症状描述不全(-1) ； ◆缺既往 (-2) ； ◆既往史有缺陷(-1) ； 品质管理品质知识病例质 量评定标准◆个人史有缺 陷(-1) ； ◆缺月经婚育 (-1) ； ◆缺家族 (-2) ； ◆家族史有缺陷(-1); ◆缺体格检查(-5) ； ◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3) ； ◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1) ； ◆体格检查顺序颠倒(-1) ； ◆体格检查记录有缺陷(-1) ； ◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项) ； ◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3) ； ◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项) ； ◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2) ； ◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项) ； ◆缺初步诊断（-3）; ◆初步诊断书写有缺陷(-1) ； ◆缺住院医师签名(-3) ； 3 、病程记录(40) ◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级， -12）； ◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）； ◆病程记录部分：未在患者入院 8 小时内完成首次病程记录(-5) ； ◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分); ◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分) ； ◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； ◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； ◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）； ◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； ◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； ◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； ◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； ◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； ◆未在 6 小时内补抢救记录（-2/次）； ◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； ◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）； ◆缺交（接）班记录（-3/次）； ◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）； ◆未在规定时限内完成交接班记录（2 次/分）； ◆缺转出（入）记录（-3/次）； ◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）； ◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； ◆缺阶段小结（-3/次）； ◆阶段小结有缺陷（-2）； ◆缺会诊记录单（-2/次）； ◆会诊记录有缺陷（-1/处）； ◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； ◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； ◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； ◆缺出院前一天病程记录（-1）； ◆缺死亡讨论记录（-3）； ◆死亡讨论记录有缺陷(-1); ◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）; ◆首次查房未在 48h 内完成（-2）; ◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）; ◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； ◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； ◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； ◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； ◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； ◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2) ； ◆缺麻醉记录单（-5）； ◆麻醉记录有缺陷（-1/项）； ◆缺手术记录（乙级，-12）； ◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； ◆手术记录未在 24h 内完成（-5）； ◆缺术后当天病程记录（-3）； ◆术后病程记录有缺陷（-1）； ◆缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）（-1）； ◆缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录（-2）。 4 、出院（死亡）记录（10） ◆缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）； ◆未在出院后 24h 内完成出院（死亡）记录书写（-5）； ◆出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）； ◆出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）； ◆出院（死亡）记录缺医师签名（-2）； ◆缺上级医师签名（双签名）(-1) 。 5 、辅助检查（5） ◆缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）； ◆住院超过 48h 缺血尿常规化验结果（-1）； ◆有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）； ◆病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）； ◆缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）； ◆已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）； ◆报