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编号河南省特困人员救助供养申请表姓名县市区河南省民政厅制填表说明一本表须用黑色墨水笔填写字迹清晰二表格内有选择项目的直接在内划无选项的则按要求填写三申请人基本情况中具体病残情况一栏是针对身体状况中病残类的具体说明需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别残疾人则填写残疾部位及残疾等级四代养人基本情况中身体状况栏需直接填写健康或具体病残情况包括重大疾病或慢性病类别有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别五代养人年收入情况是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计不包括政府救助部分六是否为原五保对象中选择是则填
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编号:
河南省特困人员救助供养
申
请
表
姓 名: ―
县(市、区): _
河南省民政厅制
填表说明
一、本表须用黑色墨水笔填写,字迹清晰;
二、表格内有选择项目的,直接在“()”内划“ J”,无选项的, 则按 要求填写 ;
三、 “申请人基本情况”中,“具体病残情况” 一栏,是针对“身 体状 况”中“病残”类的具体说明,需填写清楚申请人患重大疾病或 慢性病类别, 残疾人则填写残疾部位及残疾等级;
四、 “代养人基本情况”中,“身体状况”栏需直接填写“健康” 或具体 病残情况(包括重大疾病或慢性病类别,有残疾的直接填写残
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