缺血性卒中诊疗规范.docx

9 缺血性脑卒中 [ 诊断 ] 一、临床表现 根据脑动脉狭窄和闭塞后，神经功能障碍的轻重和症状持续时间，可分为三种类型。 （一）短暂性脑缺血发作（ transent ischemc attack,TLA ）颈内动脉缺血表现为突忽肢体 和运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明等，很少出现意识障碍；椎动脉缺血表现不眩晕、 耳鸣、 听力障碍、 复视、步态不稳和吞咽困难等。 症状持续时间短， 一般在数分种至数小时， 可反复发作，甚至一天数次或数十次。可自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗死灶。 （二）可逆性缺血性神经功能障碍（ recesible ischemic neurogical deicit,EIND ）与 TIA 基本相同，但神经功能障碍持续时间超过 24 小时，有的病人可达数天或数十天，最后逐渐 完全恢复。脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变。 （三）完全性卒中（complete stroke,CS ）症状较T1A和RIND严重，不断变化，常有意识 障碍。脑部出现明显的梗死灶。 神经功能障碍长期限不能恢复， 完全性卒中又可分为轻、 中、 重三型。 二、检查 （一） 脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。 （二） 头部 CT和MRI急性脑缺血性发作 24?48小时后，头颅 CT显示梗塞病灶，MRI可显 示缺血病灶。MRA提示动脉系统的狭窄和闭塞。 （三） 经颅多普勒超声可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。 （四） 脑血流量测定 133氙（133Xe）清除局部脑血流测定，可显示不对称性脑灌注，提示 局部脑缺血病变。 [ 治疗 ] 一 急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 适应证 ①年龄在 80 岁以下。 ②有明显的神经功能障碍， 且逐渐加重持续 1h 以上。 ③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。④无出血倾向。⑤颈内动 脉系统发病在 6h 之内，椎基底动脉系统发病在 72 h 之内。 禁忌证 ①临床症状呈明显改善趋势。②有出血倾向。③ 2个月内有手术或外伤史。④重要 脏器功能障碍或衰竭。⑤治疗前收缩压 180mm H g或舒张压110mm H g。 操作方法 ①高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部 CT检查，确定有无禁忌证。②进行全面体 格检查，详细了解病史，常规术前血液化验检查。③立即行血管造影，以明确诊断。一般在 局部麻醉、 全身肝素化状态下进行， 给予吸氧，做心电图及生命体征监测， 并准备必要的抢 救设备。若患者躁动，酌情给予镇静药物。④确定栓塞的部位及程度 （完全闭塞还是部分闭 塞） 后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应尽量靠近血栓。若能穿 过栓子， 可以行超选择血管造影， 以明确闭塞远端血管的血流状况及血栓的长度。 ⑤若尿激 酶用量超过限度， 可以使用机械方法辅助再通， 如球囊扩张或使用取出血栓装置。 ⑥使用导 丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。⑦ 溶栓后有残余狭窄， 可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。 ⑧若动脉迂曲， 微导管不能 在短时间内到位， 应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。 ⑨溶栓过程中， 要不断观察患者的 状态， 以决定继续或终止治疗。 ⑩溶栓的过程中， 若患者的临床症状加重， 应判断是否有出 血。必要时行 CT检查。一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌情予以处理。 术后处理 ①术后给予抗血小板聚集药物和 （或）行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。②给予 钙离了通道拮抗药，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛。 注意事项 ①溶栓药物的选择、剂量、给药速度 ：给予尿激酶，剂量为前循环系统 75万U,后 循环系统100万U,速度为1万U/min，重组组织型纤溶酶原激活物，剂量一般为 20mg, lmg/min。②颈内动脉完全闭塞的患者，在决定溶通之前要谨慎。若准确闭塞时间 4~6 h, 无任何侧支循环，CT提示颈动脉闭塞侧半球肿胀，则再通后出血的可能性大。③椎基底动 脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。 并发症及其处理 溶栓后出血是最危险的并发症，必须严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素， 停止抗凝、抗血小板聚集药物治疗。若颅内血肿超过 30 m 1 ，应开颅手术清除血肿。 二 颈动脉内膜切除术( carotid endarterectomy ) 适用颈内动脉颅外段严重狭窄(狭窄程度超过 50%)狭窄部位在下颌骨角以下。完全性闭塞 24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过 24?48小时，已发生脑梗塞者，不宜手术。 三、颅外一颅内动脉吻合术 对预防 TIAV 发作效果较好， 可选用颞浅动脉 - 大脑中动脉吻合、 枕动脉—小脑后下动脉吻合 或枕动脉 - 大脑后动脉吻合术。 [ 疗效标准 ] 一、 治愈 ①血管再