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2018年10月制订
文件版本第1版
XZZXYY XZWK HLGZZN-5-4-1批准日期：2018年10月
XZZXYY XZWK HLGZZN-5-4-1
批准日期：2018年10月16日
起效日期：2018年12月14日
项目
质量标准
分值
扣分及原因
得分
目的（5）
及时发现心包填塞症状，纠正心包填塞。
5
操作前
（10）
1.评估：患者病情、神志、生叩体征、皮肤温度、疋否 有心包引流管、抢救物品和器械
3
2.患者准备：心理状态和配合程度
2
3.护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩
2
4.物品准备：心电监护仪、氧气装置（ 面罩）、置管用
物（一次性胸腹穿刺包、 利多卡因1支）、抢救车、
静脉留置用物、血管钳
3
操作流程
（60）
1.立即通知医生，迅速半卧位， 判断是否有心包引流管
5
2.予面罩吸氧，保持呼吸道通畅
5
3.给予心电监护，建立两条静脉通路或保证中心静脉通 畅，床边监测及遵医嘱快速补液和给药
10
4.有引流管者，床边挤压引流管（将引流管距皮肤插管 处15-20CM处开始，双手交替向下挤压管道） ，观察
引流管内有无条索状血凝块引出，观察堵塞是否解除
15
5.无引流管者进行交叉配血，监测血常规、凝血功能指 标，协助医生穿刺引流，观察心包填塞症状有无缓解
15
6.引流不通畅者及置管后症状不缓解者，抽配血、备 皮、联系手术室、麻醉科积极手术，护送患者入手术 室
5
7.密切观察生命体征变化，准确记录引流液量、性质、 颜色，做好心包引流管的护理
5
操作后
（10）
1.协助患者取舒适体位
3
2.终末处理
2
3.洗手
2
4.记录抢救过程
3
注意事项
（5）
1.能判断患者心包填塞的症状
2
2.有效挤压心包引流管
1
3.配合做好心包置管
2
制订：黄梅梅刘莉
护理部审核：张洁赵丽王平
批准部门：院护理质量管理委员会
科室：心脏外科 文件编码:
审核日期：2018年10月16日
试行日期：2018年10月16日
提问(5)
见附理论知识点
5
总体评价
(5)
1?患者心包填塞能及时发现并处理
3
2.患者和豕属理解配合
2
附：理论知识点
心包填塞的观察要点是什么？
引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或减 少。
患者血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快。
中心静脉压明显升高，颈静脉怒张。
尿量减少(30 ml/h)。
患者可在出现不典型上述症状时，突然心跳骤停。
⑹X线检查可显示纵隔增宽、心影增大。
参考文献：
李乐之、路潜，外科护理学第 6版，人民卫生出版社，2017.06
汪小华、惠杰，心血管护理学，北京：科学出版社， 2014.02
陈孝平、汪建平，外科学第 8版，人民卫生出版社，2013.03
李秀敏、赵荣荣，心脏介入术后并发急性心包填塞 2例急救与护理，齐鲁护理杂志， 2012年第18卷第22期
心包填塞的急救处理流程
编码：XZZXYY XZWK HLGZZN-5-4-2
出现心包填塞时
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