道路危险货物运输经营申请资料.docx

附件 1 道路危险货物运输经营申请表 危货运输 1 表 第 1 页，共６页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第 6 页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（ www. ) 下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 经办人姓名 通信地址 邮 编 电 话 手 机 电 子邮 箱 申请许可内容 （首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 □第 1类 □第 2类 □第 3类 □第 4类 □第 5类 □第 6类 □第 8类 □第 9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □ 1.1 项 □ 1.2 项 □ 1.3 项 □ 1.4 项 □ 1.5 项 □ 1.6 项 □ 2.1 项 □ 2.2 项 □ 2.3 项 □ 4.1 项 □ 4.2 项 □ 4.3 项 □ 5.1 项 □ 5.2 项 □ 6.1 项 □ 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧毒） ”】 注： 1 、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同） 。 2 、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外” 。 危货运输 1 表 第２页，共６页 申请许可内容 （申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 □第 1类 □第 2类 □第 3类 □第 4类 □第 5类 □第 6类 □第 8类 □第 9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □ 1.1 项 □ 1.2 项 □ 1.3 项 □ 1.4 项 □ 1.5 项 □ 1.6 项 □ 2.1 项 □ 2.2 项 □ 2.3 项 □ 4.1 项 □ 4.2 项 □ 4.3 项 □ 5.1 项 □ 5.2 项 □ 6.1 项 □ 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧毒） ”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一、类别 □第 1类 □第 2类 □第 3类 □第 4类 □第 5类 □第 6类 □第 8类 □第 9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □ 1.1 项 □ 1.2 项 □ 1.3 项 □ 1.4 项 □ 1.5 项 □ 1.6 项 □ 2.1 项 □ 2.2 项 □ 2.3 项 □ 4.1 项 □ 4.2 项 □ 4.3 项 □ 5.1 项 □ 5.2 项 □ 6.1 项 □ 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧毒） ”】 危货运输 1 表 第 3 页，共６页 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 拟用罐式车 是否安装 辆运输的危 车辆 核定 车 车辆 是否配备 具有行驶 序 数 车辆 总质量 罐体 险货物中密 厂牌型号 技术 载质量 轴 外廓 有效通讯 记录功能 号 量 类型 （吨） 容积 度最大的货 等级 （吨） 数 长宽高 工具 的卫星定 物品名及密 位装置 度 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 拟用罐式车 是否安装 辆运输的危 车辆 核定 车 车辆 具有行驶 是否配备 序 数 车辆 总质量 罐体 险货物中密 厂牌型号 技术 载质量 轴 外廓 有效通讯 记录功能 号 量 类型 （吨） 容积 度最大的货 等级 （吨） 数 长宽高 工具 的卫星定 物品名及密 位装置 度 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 危货运输 1 表 第 4 页，共６页 如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。 现有危险货物运输车辆情况 拟用罐式车 是否 是否安装 道路 车辆 核定 车 罐 辆运输的危 具有行驶 车辆 配备 序 厂牌 车牌 车辆 总质量 体 险货物中密 运输 技术 载质量 轴 外廓 有效 记录功能 号 型号 号 类型 （吨） 容 度最大的货 证号 等级 （吨） 数 长宽高 通讯 的卫星定 积 物品名及密 工具 位装置 度 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 设备情况 现场核查情况 配备情况 所有权 （此栏由受理申请机关填写） 环境保护设备 1 2 消防设备 1 安全防 2 护设备 3 4 “安全防护设备”栏内填写与