《餐饮服务许可证》.docx

《餐饮服务许可证》延续、变更、补发申请书 申请单位： 申 请 人 ： 申请日期： 乌拉特前旗食品药品监督管理局制 填写及提供资料说明 一、本申请书由申请人填写。 填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、 ”申请单位 ”按工商行政部门核定的名称填写。 三、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 四、延续《餐饮服务许可证》的，需提供“申报材料栏”第 1-8 项所需资料；变更《餐饮服务许可证》有关事项的，需提供“申报材料栏”第 1 项和第 9 项中拟变更项目证明材料； 补发《餐饮服务许可证》的，需提供“申报材料栏”第 10 项要求的资料； 五、所附资料均用 A4 纸打印（中文使用宋体 4 号字，标题使用小二号黑体字） 或复印，每份资料按申请书所附申报资料栏内顺序排列并装订成册。 六、本申请书一式两份。 许可事项  原许可内容  变更后内容 申请单位名称 法定代表人（负责人或 业主）及联系方式 地址 许可类别 备注项目 原许可证号 设置专间情况 主要设施设备 申请事项  □ 延续  □变更  □补发 附申报材料： □1.《餐饮服务许可证》原件和复印件（领新证时上缴原件）； □2.《营业执照》原件和复印件； □3.法定代表人（负责人或业主）及食品安全管理员身份证原件和复印件； □4.原《餐饮服务许可证》的营业场所和设备布局、加工流程、卫生设施等内容有无变 化的说明资料； □5.对食品药品监督管理部门在监督过程中发现问题的整改落实报告； □6.餐饮服务从业人员健康体检合格证明和培训合格证明原件及复印件； □7.餐饮服务场所合法使用证明（房屋产权证或租赁协议等）原件及复印件； □8.属委托办理的，应提供委托代理人的授权委托书及身份证复印件。 □9.变更《餐饮服务许可证》有关事项的，应提供拟变更事项相关（证明）材料。 □10.补发《餐饮服务许可证》的，应当提供营业执照原件及复印件、媒体遗失声明原件及复印件或损毁不能使用的《餐饮服务许可证》原件。 保证声明 申请人保证： 本申请书中所填内容及所附资料均真实、愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。  合法。如有不实之处， 本人（单位） 法定代表人（负责人或业主）  ： 年  月 日 审查意见 经审查，申报材料符合 （ ）资料要求， 同意受理 . （受理公章） 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 分管领导： 年 月 日 单位名称： 地 址： 法定代表人（负责人或业主）： 许可证发放 许可类别： 备注栏： 许可证号： 发证机关（加盖公章）： 发证日期： 年 月 日 有效期限及备注： 年 月 日至 年 月 日 【□延续，□变更，□补发】 打印人： 校对人： 《餐饮服务许可证》延续申报材料 原许可事项未做改变情况说明 乌前旗食品药品监督管理局： 乌前旗 饭店原餐饮服务许可核准项目： 单位名称、地址、法定代表人（业主或负责人）许可类别、 备注项目和经营场所、设备布局、加工流程、卫生设施等内 容均未作改变。 特此说明。 乌前旗 饭店 法定代表人（负责人或业主） ： 年 月 日 《餐饮服务许可证》延续申报材料 整改落实情况说明 乌前旗食品药品监督管理局： 乌前旗 饭店在本年度食品药品监督管理 部门的监督管理过程中没有需要整改的情况。 特此说明。 乌前旗 饭店 法定代表人（负责人或业主） ： 年 月 日 《餐饮服务许可证》变更申报材料 变更许可事项的情况说明 乌前旗食品药品监督管理局： 由于经营需要， 乌前旗 饭店原餐饮 服务许可核准的经营许可事项中的备注项目变更 为 。 望批准。 附件： 1、变更后的经营场所布局图 、的增加主要设施设备名单 乌前旗 饭店 法定代表人（负责人或业主） ： 年 月 日 附件： 变更许可事项有关图片 专间整体照片 预进间整体照 增加的设施设备 紫外线灯 专间内空调 专用保洁设施设备 附件： 增加的设施设备名单 设备名称 生产厂家 使用期限 备注 《餐饮服务许可证》变更申报材料 法定代表人（负责人、业主）单位名称变更情况说明 乌前旗食品药品监督管理局： 由于经营需要， 乌前旗 饭店原法定代表 人（负责人、业主） 变更为 ，单位名 称变更为 。 望批准。 附件： 1、工商部门核准变更后的营业执照及复印件 、原法 定代表人 和现法 定代表人 身份证复印件 、房屋租赁协议原件或复印件 乌前旗 饭店 原法定代表人（负责人或业主） ： 现法 定代表人（负责人或业主） ： 年 月 日 委托代理人员授权委托书 委托人： 工作单位： 职 务： 联系电话： 身份证号： 代理人： 工作单位： 联系电话： 注：代理人身份证复印件附后  职务： 身份证号： 授权委托书 兹委托 在前旗食品药品监督管理局办理