病历书写中容易出现的错误.ppt

病历中发现的问题 与大家共同探讨学习 认真书写病历的重要性 涉及到的法律 病历首页： 漏项、出生地、身份证、电话 个别内容填写不规范，如院内感染名称等，有就是有，无就是无，不要用“\” 其他诊断（如有2个）就写成1个。 药物过敏（漏填） 农合医师——漏签名 入院记录 基本情况上还有个别医生年龄只写数字，不表明“岁”、“月” 出身地与首页不符。民族不符。婚姻（写错） 主诉描述不规范：时间不相符。如---症状10年，而现病史中—自20年前。 个别病历主诉---多少年，---月前-- --加重---但是现病史中只描述了前面，后面描述并不全,逻辑性不强。 主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断列入既往史中）规范写法举例： 以该病人入院记录时间是2011-03-30，13：00为例 主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。 现病史：因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天，以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”—与2007年12月5日第一次住院。当时情况----入院后治疗情况---于2007年12月18日出院。 患者自上次出院后诊断不曾----治疗，10天前又因何原因 ---加重，又---治疗症状未见好转，来院，自本次发病以来--- 如果是第三次住院，那么要在现病史中记录连续多次次入院的情况。不少医生只写一次是不规范的。 主诉中原则上不用诊断语，如“右胫腓骨骨折术后10个月”，初步诊断“右胫腓骨骨折术后”，还有如“腰椎术后” 主诉与诊断不相符，如“左髋关节疼痛伴跛行9个月”而诊断“双侧股骨头无菌坏死” 主诉与现病史逻辑性不强：如；颈肩疼痛2年余，腰部疼痛3年余。现病史于2年前---，于3年前-- 现病史中大多病历都是“经人介绍来诊”或“经人介绍来院”欠妥。 现病史中病史表述太简单，特别是再次或多次入院记录的时候，只简单书写什么时间第一次入的院，入院后的主要症状、体征不描述。 既往史多数病历都是否认高血压病、冠心病—否认外伤手术---。认为“否认”欠妥， 应该写“无”，参照病历书写规范样本都是写“无” 既往史中有手术外伤史的需要注明手术名称、手术日期和结果，外伤也是这样。 个人史中存在“否认”的问题，无什么个人史就写无，建议改，病历书写规范样本上也是写的“无”。 月经史婚育史： 月经史书写不规范。规范书写应该是15 3-5|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。 有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一些数字，没有表明具体名称内容。 家族史中存在问题，也是牵扯写“否认”=（无）问题。 体格检查中：与主诉、相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分。专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。 体格检查内容里面基本上完全一样，看了很多份病历没有异常变化（除了专科检查），基本是心律齐、心脏各瓣膜未闻及杂音等（建议要确实把病人的实际查体情况进行描述，如果有的病人有心脏病变没有做任何记录，一旦病人出现问题，不好解释）；四肢见专科检查，但大部分都描写不全。 体格检查中关于“肛门外生殖器”的问题，新版规定“体格检查中的肛门直肠、外生殖器不做必查项目，根据患者情况必要时检查并记录”，还有个别医生老写“拒查”，到底是你需要查，病人拒绝呢；还是不需要查，没查。 专科查体有的写“查体”或“专科检查”，按照规范要求写“专科情况”从现在都要改成=专科情况 还有的体格检查中P80次，而心率60次，不好解释，是脉搏短绌呢，还是记录错误。 初步诊断：个别病历不注意选择好第一诊断，要分清主次，一般主要的、急性的、原发的、本科的写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的写在后面。 初步诊断中不要遗漏不常见的疾病或其他疾病的诊断。好多病例都存在这个问题，如既往史中有高血压史，一直治疗，而诊断中没有（且医嘱上也没有，有的话是隔天医嘱出现，特别是像冠心病、糖尿病之类的），这是不规范也容易产生纠纷的问题。 初步诊断中属于要规范。如高血压（级、危）、冠心病、糖尿病（型） 入院记录上有诊断，而首程中不提（可能是先写首程，一些辅助检查等结果还没出，但是有些在入院查体问病史就发现的问题，不记录不下诊断，也容易发生纠纷） 入院记录医师签字的问题，现在大部分医务人员都改过来了，就是在机打签名后手签名，不过前段时间还发现（说明一个问题，所有的签名模仿和代签都是不正确的