医疗机构申请执业登记注册书个体诊所.docx

Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】 医疗机构申请执业登记注册书个体诊所 医疗机构申请执业登记注册书 （个体诊所） 设置单位 （盖章） 组建负责人签字 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 主管单位名称 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 定 代 表 人 姓名： 性别：男 女 主 要 负 责 人 姓名 性别 男 女 出生年月： 专业： 出生年月 专业： 职务： 职称： 职务 职称 最高学历：大专 最高学历 占地面积 建筑面积 业务用房面积 资金总计 固定资金 流动资金 诊疗科目：中医专业 床位数 牙科诊椅数 主要设备： 常用药品： 人员情况： 姓名 执业范围 职称 身份证 备注: 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件及 证 件 = 1 \* GB2 ⑴《医疗机构申请执业登记注册书》； = 2 \* GB2 ⑵《设置医疗机构备案回执》复印件； = 3 \* GB2 ⑶医疗机构用房产权证明或者使用证明； = 4 \* GB2 ⑷医疗机构建筑设计平面图； = 5 \* GB2 ⑸验资证明； = 7 \* GB2 ⑺医疗机构规章制度； = 8 \* GB2 ⑻医疗机构技术操作规程； = 9 \* GB2 ⑼申请附设药房药品种类及数量清单。 = 10 \* GB2 ⑽医疗机构法定代表人签字表； ⑾医疗机构卫生技术人员花名册。 上级主管 部门（县区卫生局） 意 见 经办人签字： 局长签字： 年 月 日 （章） 市卫生局意见 年 月 日 核准登记事项： 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人： 主要负责人： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： m2 建筑面积： m2 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 校准药品种类：