年度护理不良事件.ppt

手术室1例（查对制度执行不严致纱布留在腹腔） 报告时间：2016年10月26日10:00 事件经过：患者李某于2016年10月22日23:15行开腹阑尾切除术，手术进展顺利，患者生命体征平稳，在关闭体腔前巡回护士与器械护士共同清点手术器械，由于清点不认真，导致术者在关闭第一层腹膜后，器械护士与巡回护士再次清点器械敷料时，发现少了一块纱布，立即告知手术医生，再次打开腹膜进行查找，取出小纱布。 原因分析：器械护士和巡回护士手术安全核查制度落实不到位，存在敷衍了事现象，物品清点没有认真执行“四点对”制度；手术医生与手术室护士之间没有进行有效沟通，相互提醒，共同管理手术物品，特别是进入体腔的敷料、器械没有及时提醒护士进行清点。 整改措施：及时告知手术医生取出小纱布，按不良事件上报，科室进行警示教育分析，要求护理人员工作中加强责任心、上班注意力高度集中；认真执行物品清点制度，在手术开始前、关体腔前、关体腔后、手术结束后认真清点手术器械、敷料等手术物品，密切观察手术进程；建立与完善医务人员之间的有效沟通，密切留意手术物品去向；认真执行手术室安全核查制度及各项查对制度；巡回护士、器械护士认真落实岗位职责，工作流程。 妇产科1例（查对制度执行不严致用药延迟） 报告时间：2016年12月3日11:00 事件经过：2016年12月2日12:24主管医生给35床患者开出临时医嘱双料喉风散1瓶，执行临时医嘱护士未进行电脑审核，至12月3日09:00主管医生查房才发现未用药。 原因分析：护士对医嘱处理流程掌握不到位，缺乏责任心。 整改措施：科室加强医嘱处理流程学习，要求人人熟练掌握，护士长加强监控，杜绝此类不良事件发生。 中医疼痛康复科1例（查对制度不严致患者姓名写错） （Ⅳ级护理不良事件） 事件经过：2016年3月10日药剂科发药时把25床李菊琴错写成王小妹，中医疼痛康复科护士在查对时及时发现，及时更改，未造成不良后果。 原因分析：药剂科工作人员未严格执行查对制度。 整改措施：及时发现、及时更改，未造成不良后果；继续发扬认真查对的工作习惯；鼓励Ⅳ级事件上报。 整改措施：发现茂菲氏滴管里面有凝集的血块时，立即停止输血；经检验科配血人员核实后此袋血作废；对涉及此事件的护理人员加强教育；加强查对制度的监督，特别是输血时的查对制度及血制品的质量核查。 内一科：1例（执行不规范医嘱） 报告时间：2016年8月1日11:10 事件经过：2016年8月1日主管医生给患者使用头孢他啶，未按要求在皮试阴性后再开静脉输注，而是将皮试与静脉滴注同时开出来，药班护士未发现医嘱开立不规范，将静脉输注组抄出来配制，责任护士预加液体时候发现巡视卡上没有此组液体，及时进行核实后，给患者做皮试，皮试结果阴性后才将此组液体输给患者。 原因分析：主管医生开立医嘱时，未按正规流程开医嘱；药班护士在执行医嘱时未发现医生的医嘱错误就执行。 整改措施：主管医生认真按照医嘱开立要求进行工作，特别是开立抗生素时要皮试结果阴性后才能开立静脉输液；药班护士加强医嘱处理流程学习，对开立不规范或有疑问的医嘱及时与医生沟通，杜绝此类事情再次发生。 约束带使用不规范事件（重症医学科1例、外二科1例） 重症医学科：1例（约束带挣脱事件） 事件经过：患者躁动，白班护士发现患者左手能自行解脱约束带，未及时给予干预，导致患者于20:29再次挣脱约束带后将左侧基底节区引流管及右侧颈内深静脉拔出，立即报告值班医生。 原因分析：护士发现措施不到位未给予及时干预；护士对患者意识模糊、躁动；重点病人未采取针对性措施。 整改措施：深静脉导管部位皮肤消毒后贴输液贴按压10min，脑内引流管由主管医生处理后，严密观察切口情况；护士加强责任心，各班认真将各项工作落实到位；认真交接班，床头交接班时认真检查导管、约束带。 胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例） 急诊科：1例（胸腔闭式引流脱出） 报告时间：2016年11月18日08:20 事件经过：患者因反复发热、咳嗽4天，于2016年11月14日09:40入院，于2016年11月17日16:40在局麻下向胸穿术，并留置胸腔闭式引流。2016年11月18日06:30患者不慎将胸腔闭式引流管拔除，立即给创口加压包扎，患者未诉不适，敷料外观干燥。 原因分析：导管固定不牢固可能；注意事项告知不到位。 整改措施：加强健康宣教，取得患者及家属的配合；加强留置导管的全面评估，判断导管固定的稳定性，适时给于对症处理。 深静脉导管脱出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、内一科1例） 外二科：1例（深静脉导管脱出） 报告时间：2016年8月23日08:30 事件经过：护士在巡视病房时发现17床患者自行将右颈内深静脉导管拉脱，缝线完好，报告主管医生，给拆除缝