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放射工作人员体检表精选文档
附件3
编号:
粘贴身份证复印件处 类别: 上岗前 ( )
在岗期间( )
离岗时 ( )
应急照射( )
事故照射( )
放射工作人员职业健康检查表
姓 名:
工作单位:
单位电话:
体检单位:
检查日期:
血常规和白细胞分类 尿常规 肝功能 肾功能 微核 染色体 内科、皮肤科检查 眼科检查 胸片 心电图 腹部B超
中华人民共和国卫生部印制
单位地址:
邮政编码:□□□□□□ 联系人: 电话:
(个人基本资料)
姓 名: 性 别: 出生日期: 年 月 日
出生地: 民 族: 职务/职称:
居民身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址: 邮政编码:□□□□□□
个人联系电话:
文化程度: 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上
职业照射种类:
照射源
职业分类及其代号
1 核燃料循环
铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D
反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G
2 医学应用
诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D
介入放射学2E 其它2F
3 工业应用
工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D
测井3E 加速器运行3F 其它 3G
4 天然源
民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D
矿物和矿石处理4E 其它4F
5 其它
教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D
非放射工作职业史
起止年月
工 作 单 位
部 门
工 种
有害因素种类、名称
防 护 措 施
放射工作职业史
项 目
年 月 ~ 年 月
年 月 ~ 年 月
年 月 ~ 年 月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
累积受照剂量
过量照射史
备注
既往患病史(包括职业病史)
编号
疾 病 名 称
诊断日期
诊 断 单 位
治 疗 经 过
转 归
月经史
经期(天)
经期(天)
周期(天)
初潮(岁) 末次月经或停经年龄:
婚姻史
结婚日期: 年 月 日 配偶接触放射线情况:
配偶职业及健康状况:
生育史
孕次: , 活产: 次, 早产: 次, 死产: 次, 自然流产: 次,
畸胎: 次,多胎: 次,异位妊娠: 次,不孕不育原因:
现有男孩 人,出生日期: 年 月;女孩 人,出生日期: 年 月
子女健康情况:
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