胸痛的临床鉴别诊断医院.pptxVIP

急性胸痛的临床鉴别诊断一、急性胸痛概况厦门市心血管病医院2015.5－2016.5以胸痛为主诉就诊者病因分析（胸痛门诊共3621例）ACS患者占胸痛者的19.19％高危胸痛占胸痛患者的19.6％美国每年7百万胸痛患者中，15％～25％为ACS识别高危急性胸痛急性胸痛中20%的高危胸痛可能威胁患者的生命，因此，对于急性胸痛患者的正确识别非常重要急性胸痛患者中最重要的是识别：ACS威胁生命的非心血管性胸痛不威胁生命的胸痛急性胸痛的特点急性胸痛涉及多个器官系统，病情千变万化，危险性存在较大差异胸痛程度不一定与疾病的严重程度一致急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命国外报道：2％的ACS患者可能被误诊出院，其短期死亡率是住院患者的2倍急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性，需严密观察患者病情变化越早识别和鉴别出胸痛病因及高危者，患者受益越大避免高危患者漏诊时刻保持警惕性掌握主要的临床特征规范的鉴别诊断流程进行必要的检查协助鉴别诊断 胸痛的常见原因肺源性 胸膜刺激 （感染、炎症、浸润） 气胸骨骼肌肉疾病 肋软骨炎、肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变其他原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功能紊乱 惊恐、焦虑心源性 冠心病 （ACS，稳定性心绞痛） 心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 （主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)血管源性 主动脉夹层 肺栓塞胃肠道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 胰腺炎、胆绞痛 急性胸痛的预后区别可能致命的胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等二、急性胸痛的诊断思维胸痛患者病史询问内容：非常重要诱发因素性质时限部位和放射缓解方式伴随症状胸痛部位 胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征放射部位放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎放射到背部：主动脉夹层放射到背部正中：消化系统疾病胸痛性质压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹诱因和缓解方式心脏缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心脏缺血性胸痛 进冷液体诱发或自发，硝酸甘油不缓解：食管痉挛 呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎、心包炎 触摸或运动加重：肌肉痛、骨骼痛、神经性胸痛 呼吸过快诱发：过度通气性胸痛 剧烈呕吐后发作：贲门粘膜撕裂综合征胸痛持续时间瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟 心绞痛30分钟或持续数小时 AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌肉骨骼痛 伴随症状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核 胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛心脏性和非心脏性胸痛的鉴别支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致缩窄性 压榨性 压迫样“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因体格检查要点生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区) ？下肢：单侧肿胀？必要的辅助检查ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG血常规心肌酶学肌钙蛋白脑钠肽水平D-dimer动脉血气大便潜血三、急性胸痛处理原则 建立一系列胸痛诊疗程序 识别高危患者：快速排查最危险、最急的疾病 迅速进入救治绿色通道 不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死急性胸痛的处理对不能明确病因的病人，建议留院观察排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者每30min复查一次心电图每隔2h复查心肌损伤标志物心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h予出院判断病情严重性 (生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查针对性治疗留观6小时以上ACS处理方案动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理……四、胸痛病人