检验科需要提交的表.docx

北京市病原微生物实验室及实验活动备 案 表 （试 行） 实验室设立单位名称（盖章） ： 北京方舟皮肤病医院组织机构代码： 上级主管部门 : 北京市卫生和计划生育卫生员会 单位性质 : 非公立（其他） 法人代表（签字） : 马春林 所在区县： 顺义区 地址 : 北京市顺义区裕东路 3 号院 邮政编码： 101318 实验室管理的职能部门： 北京方舟皮肤病医院 联系人： 李凤民 李永莲 联系电话： 填表日期： 2017 年 3 月 15 日 北京市卫生局制 填表须知 本表适用于北京市病原微生物实验室及实验活动的备案。 填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。 填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。 填表人应使用 A4 纸打印，一式两份，并附电子版。 实验室的设立单位需具有法人资格， 并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后， 统一报送至单位所在区县卫生行政部门进行备案。 单位内部实验室的划分由单位自行确定。 本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。 实验室信息汇总表 序号 实验室名称 检测项目 * 生物安全级别 1 临检实验室 临床检验 BSL-2 2 免疫实验室 免疫检验 BSL-2 3 生物化学实验室 生物化学检验 BSL-2 检测项目： 指微生物检验、 免疫学检验、 分子生物学检验、 生物化学检验和临床检验。（注：肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临 床检验） 名 称 北京方舟皮肤病医院检验科 地 址 北京市顺义区裕东路 3 号院 所在区 ( 县) 顺义区 联系人 李永莲 联系电话 传真 实 电子信箱 验 始建时间 2015年 9月 15日 占地面积 ㎡ 室 基 实验室所属机构名称 本 （可不具备法人资格） 信 息 实验 室负 责人 生物 安全 及防 护设  □研究 □教学 √临床 □疾控 □检疫检验 实验室用途 □生产 □其他 ( 请注明 )_________________ 实验室生物安全级别与数量 1 1_ 个 BSL-2 _2_ 个 BSL-1 实验室 固定 3__ 个 离开固定设施的现场 /__ 个 设施特点 临时 1__ 个 可移动 /_ 个 实验室人员 工作人员 __6___名，其中技术人员 __5 _ 名 姓名 李永莲 职务 检验科主任 职称 主管检验师 学历 大专 专业领域 医学检验 联系电话 名称 数 生产厂家 检定 /校准 购置 设备 量 规格型号 周期 日期 状态 生物安全栓 1 北京车联 BSL-1100L1A2 运行正常 高压锅 1 江阴滨江 TX-24LD 运行正常 1 备 2 检测 项目 3 微生物 检验 实 验 活 动 基 本 情 况 免疫学 一 检验  病原微生 物名称 4 / / / / / 艾滋病毒 I型和II 型） 梅毒螺旋 体 乙型肝炎 病毒 丙型肝炎 病毒  危害程 度 分 类 5 / / / / / 第二类 第三类 第三类 第三类  实验活动类型及级别 6 微 生 动物感 未经培养的感染 灭活材料 物 材料的操作 / 样 染实验 的操作 培 本检测 养 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / ABSL-3 BSL-2 BSL-1 ABSL-2 BSL-2 BSL-2 ABSL-2 BSL-2 BSL-1 ABSL-2 BSL-2 BSL-1  无感染 实验室 性材料 级别 7 的操作 / / / / / / / / / / BSL-1 BSL-2 BSL-1 BSL-2 BSL-1 BSL-2 BSL-1 BSL-2  生物安 全柜类 型 8 / / / / / A2 A2 A2 A2  工作 备注 性质 9 / 无开展 / 无开展 / 无开展 / 无开展 / 无开展 临床常规检测 临床常规检测 临床常规检测 临床常规检测 /  /  / / / /  / / / / 无开展 分子生 物学 检验  / / / / / / / /  / / / / / / / / / / / / / / / /  / / / / 无开展 / / / / 无开展 / / / / 无开展 / / / / 无开展 检测项目 实 生物化学 验 检验 活 动 基 本 情 况 二 临床检验  10 11 12 个人防护方式 13 生物安全柜类型 备注 项目名称 样本类型 检验方式 肝功能十一 血清 全自动检测 a、 b、c、 d 不使用 项 肾功能三项 血清 全自动检测 a、 b、c、 d 不使用 血脂二项 血清 全自动检测 a、 b、c、 d 不使用 血糖检测 血清 全自动检测 a、 b、c、 d 不使用 备常规二十 全血 全自动检测 a、 b、c、 d 不使用 四项 尿常规检