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; 内容提要
1、机械通气相关性肺损伤(VALI)的概念
2、VALI的类型及表现
3、VALI的危险因素
4、VALI的防治---肺保护通气策略;精品资料;
你怎么称呼老师?
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你是否会认为老师的教学方法需要改进?
你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式?
教师的教鞭
“不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我笨,没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早……”;精品资料;
你怎么称呼老师?
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你是否会认为老师的教学方法需要改进?
你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式?
教师的教鞭
“不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我笨,没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早……”;VALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。VALI含义广泛,最早称为“气压伤”,后来有作者称为“容积伤”,还有作者称之为“气压--容积伤”。无论是过高的压力,还是过高的容量,引起肺损伤的原因都是因为引起肺泡的过度扩张。; VALI的类型
1、气压伤;
2、容量伤;
3、肺萎陷伤;
4、生物伤;
;1 、气压伤:
临床上诊断气压伤需有明确的肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以平台压而不是气道峰压表示更准确,因为气道峰压包括两部分的压力:用于扩张肺泡的压力(约等于平台压)和用于扩张气道的压力。临床上平台压≤30cmH2O 作为避免肺损伤的安全界限指标。;气压伤:
肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿 、纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心包积气、气腹、 腹膜后积气等。
*系统性气栓塞:气体进入系统循环,多个器官的血管被气体栓塞从而引起各种临床表现。机械通气患者若同时或先后发生多个器官栓塞症状难于解释时,可能与系统性气体栓塞有关。;气胸
张力性气胸
等张性气胸
低压性气胸
;纵隔气肿;2 、容量伤:
指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤,临床表现为高通透性肺水肿。多为弥漫性肺损伤,放射学和组织病理学上与ARDS有非常相似的特点。
;3 、肺萎陷伤:
在低肺容量(绝对值)时进行机械通气也会造成
损伤,造成这种损伤的机制是多样的,包括气道和
肺单位反复开闭,表面活性物质功能改变,和局部
缺氧。这类损伤被称为“肺萎陷伤”,其特征为气
道上皮脱落,透明膜形成和肺水肿。肺萎陷伤对肺
的影响更加严重,这与均一性机械通气有关。
;4 、生物伤:
生理损伤因素会直接(损伤各种细胞)或间接
(激活上皮细胞,内皮细胞,或炎症细胞的细胞信
号通路)造成各种细胞内介质的释放。某些介质能
直接损伤肺组织;某些的介质会促使肺纤维化的形
成。其他的介质则作为归巢分子使得细胞(如中性
粒细胞)向肺部聚集,向肺部聚集的细胞所释放出
的分子可对肺部造成更大的伤害。这个过程被称为
生物伤。
; 启动因素 中间环节 靶器官;1、呼吸机相关因素
吸气峰压(PIP)40cmH2O
VT过大,导致肺泡过度扩张
高流量、高f、短吸气时间可 诱发微血管损伤 ;2、患者本身的因素
肺和胸壁结构发育不全,肺表面活性物质缺乏
炎症细胞浸润释放有害介质和毒性物质,增加易感性
基础肺疾病:ARDS是VALI的危险因素;针对VALI的发生机制,相应的肺保护性通气策略应达
到下述要求:
应使更多的肺泡维持在开放状态,以减少肺萎陷伤,其实质是PEEP的调节
在PEEP确定后,为避免吸气末肺容积过高,使吸气末肺容积和压力不超过某一水平,以减少容积伤和气压伤
*在临床上根据病人情况调节潮气量和PEEP是减少VALI的关键。;
原则:
小VT(5-8ml/kg)
平台压(≤30-35cmH2O)
足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平(根据跨肺压设定);原则:
在对潮气量和平台压进行限制后,分钟肺泡通气量降低,PaCO2随之升高,但允许在一定范围内高于正常水平、即所谓的允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia,PHC)。
PHC策略是为了防止气压伤而不得已为之的做法,毕竟PHC是一种非生理状态,且清醒患者不宜耐受,需使用镇静或肌松剂。
需注意脑水肿、脑血管意外和颅内高压时,PHC策略为禁忌。;其他方法:
高频振荡通气
高频振荡通气(HFOV)是采用高频(高达15次/秒)振荡能
产生小潮气量(有时会小于生理死腔的潮气量
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