感染性休克及过敏性休克（精选干货）.ppt

1.手术时机的选择。 外科感染性休克必需争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在2～3h内手术。 2.手术前准备。 主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用 血管活性药物，大剂量抗生素和激素。在严重脓毒症 者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在进行抗 生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本 而延误抗生素的使用。同时留置导尿，监测心肺功能 和循环功能（包括CVP）。 3.术中注意事项。 麻醉、抗休克同时进行。 原则上当收缩压达到90mmHg；脉压﹥30mmHg；心率≤100次/min，呼吸≤32次/min；指甲和唇色泽改善，尿量增多﹥30ml/h时即可开始手术。但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治疗。手术时间尽可能短，以简单、有效为原则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束手术。 病因治疗 　 近年来，损伤控制(damage control,DC)的理念逐渐为 大家所接受。DC的核心内容是：对于严重创伤的病人,改变 以往在早期进行复杂、完整手术的策略,采取分期救治的原 则。首先采用简单、有效而损伤小的手术快速解决出血和污 染的问题，然后进入ICU进行二期复苏治疗,调整机体内环境 以维持生理功能稳定，提高病人承受二次手术打击的能力， 待情况好转后再实施完整、合理的确定性手术。DC在外科 感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性 休克的处理中，我们已经在实践“损伤控制”的理念。 疾病预后 　大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取 的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响 患者的预后。因此，仔细评估患者的休克程度，选择 合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗 休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。 　疾病预后还取决于下列因素： ①治疗反应：如治疗后患者神志清醒安静、四肢温暖、紫绀 消失、尿量增多、血压回升、脉压增宽，则预后良好； ②原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好； ③伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发DIC或 多器官功能衰竭者病死率亦高； ④有严重原发基础疾病，如白血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤 者休克多难以逆转；夹杂其他疾病，如糖尿病、肝硬化 、心脏病等者预后亦差。 并发症　 1.呼吸窘迫综合征（ARDS) 　 　 临床上表现为进行性呼吸困难、呼吸增快且节律不齐、 紫绀，吸氧不能缓解。偶闻呼吸音减低、捻发音或管状呼吸音 肺部X线检查可表现为点片状阴影或网状阴影。血气分析： 氧分压小于50mmHg,二氧化碳分压大于50mmHg、夹杂其他 疾病如糖尿病，肝硬化、心脏病等预后亦差。 　2.脑水肿 　　 休克病人的脑血管内皮细胞与星形细胞因缺氧肿胀引起 脑循环障碍、脑组织能量代谢障碍致钠泵功能障碍，引起脑 水肿。临床表现为头痛呕吐、嗜睡、昏迷或反复惊厥、面色 苍白或苍灰、呼吸心率均增快，眼底小动脉痉挛、肌张力增 强，瞳孔大小不一致，光反应迟钝，最后瞳孔散大，眼球固 定，行脑室或腰椎穿刺脑脊液压力高。 3.心功能障碍 　 　 当休克发展到一定阶段，动脉压特别是舒张压明显 下降。冠脉血流不足、缺氧酸中毒、高血钾、心肌抑 制因子等均会影响心肌功能，导致心功能障碍。临床 表现为心率增快（心衰严重时缓慢），第一心音低钝， 心律不齐、肝脏进行性增大、静脉压与中心静脉压均 高，呼吸增快、紫绀、脉细速。X线表现为心脏增大、 肺部淤血。心电图示各种异常心律。 4.肾功能衰竭 　 　休克早期，机体因应激而产生儿茶酚胺，使肾皮质血管 痉挛，产生功能性少尿。如缺血时间延续，则肾小管因 缺血缺氧发生坏死， 间质水肿， 从而无尿。 最后导致 急性肾功能衰竭。临床上表现为尿少或无尿。实验室检 查发现尿比重固定或持续