第26章治疗充血性心力衰竭药物.ppt

 ;Key points1. 了解心衰时的病理生理。2. 掌握强心苷药物(地高辛)的强心作用、作用机制、临床适应症及主要不良反应和心脏毒性的防治。 掌握ACEI类和β-受体阻断药治疗心衰的机制, 以及其他血管扩张药物和利尿药治疗心衰的机制及应用注意。;充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）: 在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。实质：超负荷心肌病;第一节 CHF的病理生理学及治疗药物分类;2.舒张功能障碍: 心室舒张受限和不协调，心室顺应性↓ 心室舒张过程的物质变化：胞浆内Ca2+浓度自10-5mol/L降为10-7mol/L， Ca2+与肌钙蛋白脱离而使肌节松弛，心脏舒张。 此过程也需ATP功能！！！ 心室舒张功能与心室壁顺应性（compliance）有关 Compliance=△LVEDV/△LVEDP 其倒数dp/dv即劲度（stiffness）;?;（2）心肌细胞外基质（ECM）变化：组成：胶原（最多）、纤维粘连蛋白、纤维丝、蛋白多糖等。 传统认为：ECM在心脏形态结构和力的传导过程中起重要作用。 现在：还对细胞黏附、生长、分化、信号转导有影响。 CHF→心肌肥厚与纤维化→ECM发生变化→各种成分都有所增加、堆积。 胶原堆积→a.心肌顺应性↓→心室舒张功能障碍 b.胶原酶活性↑→胶原网断裂、分解→心功能↓ 心肌纤维化→心肌收缩单位↓→心肌收缩功能和舒张功能↓ 转化生长因子TGFβ1↑↑;（3）心肌肥厚与重构 定义：心脏腔室重量增加，伴有心室形态结构的改变和功能的减退。 重构时：心肌细胞肥大而增生，非肌细胞如纤维细胞、胶原细胞、血管壁细胞等则增殖，并有蛋白质和某些酶的生成增多。 长期以来认为：重构时心肌细胞并不进行有丝分裂或繁殖。 近来证明：在实验性心衰模型中，发现右心室肌细胞数量和单核、双核、四核肌细胞数量增多，体积增大。提示心肌细胞进行有丝分裂核增殖。; 二、CHF时神经内分泌变化(1).CHF→压力感受器敏感性↓，→交感激  活，NA↑。 收缩小A、↑外周阻力(2).RAAS激活 促NA、ALD、AVP释放 促生长，心肌重构(3). AVP、ET、TNFα↑(4).ANP作用↓，NO、PGI2↓，AM↑;三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 心肌β1-R下调  β1效应↓β1-R与GS脱耦联，Gs↓ ↑（+） GRKs活性↑; 心功障碍 （收缩功能↓①，舒张功能↓⑧ ）  输出量↓  血管收缩 神经激素↑ 心肌β1R↓⑦ （RAS↑④、CA↑）  阻抗↑ 水钠潴留 ⑤ 心缩力↓ 后负荷↑② 顺应性↓ 血容量↑  血管肥厚、重构⑥ 心肌肥大、重构⑥ 静脉淤血 前负荷↑③ 心功障碍的病理生理学与药物作用的环节;四、治疗慢性心功能不全药物的分类;4.β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。 5.其他治疗慢性心功能不全的药物。 （1）血管扩张药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 （2）钙通道阻滞药：氨氯地平等 （3）非强心苷类正性肌力药：氨力农、米力农、