倍他乐克治疗缺血性心肌病.ppt

出院后长期药物治疗的考虑 患者系冠心病多支血管病变患者，应严格遵循ACC/AHA/ESC有关PCI术后管理指南，规范使用相关药物。 该患者系缺血性心肌病多次多部位心肌梗死且心功能明显受损，特殊考虑在于 如何预防进而逆转心梗后的心脏重塑？ 如何进一步提高LVEF，改善心功能？ 如何预防可能发生心脏猝死事件？ 倍他乐克治疗缺血性心肌病 临床资料 患者男性、46岁，间断胸闷气短半月， 近3天气短加重伴夜间阵发性呼吸困难和下肢浮肿 T36.4℃，P80次/分，HR19次/分，BP130/80mmHg ，BMI30kg/m2 ，双肺呼吸音清，肺底可闻及湿罗音。心律齐、心音低钝、无杂音。双下肢凹陷性水肿 既往无高血压、糖尿病史,否认胸痛史 吸烟20余年，2包/日 实验室检查 心电图 窦性心律 75次/分，前壁、下壁异常Q波 心脏MRI 心脏超声 初步诊断 心力衰竭 缺血性心肌病/扩张性心肌病 I度肥胖 心衰分期/心功能分级 ACCF/AHA心衰分级 NYHA心功能分级 A 有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现 无 B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制 C 结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现 Ⅱ 日常体力活动轻微限制 Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现 Ⅳ 任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现 D 难治性心衰，需特殊治疗措施 ACCF/AHA心衰诊治指南（2013） HFrEF和HFpEF的定义 定义 EF% EF值降低型心力衰竭（HFrEF） ≤40 收缩性心衰 EF值保持型心力衰竭（HFpEF） ≥50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 41~49，收缩性与舒张性混合 >40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高 ACCF/AHA心衰诊治指南（2013） 进一步的诊断 心力衰竭 ACCF/AHA C期 HFpEF 临界型 NYHA 4级 缺血性心肌病/扩张性心肌病 I度肥胖 药物治疗：Stage C （HFrEF） NYHA Class Ⅰ~Ⅳ ACEI/ARB +β-B 容量负荷过重， NYHA Ⅱ~Ⅳ 非裔美国人，持续 有心衰症状， NYHA Ⅲ~Ⅳ NYHA Ⅱ~Ⅳ，肌酐 清除率>30ml/min， K+<5mmol/L 袢利尿剂 扩血管药 醛固酮受 体拮抗剂 ACCF/AHA心衰诊治指南（2013） 药物治疗的进一步说明 利尿剂推荐用于有体液储的HF患者以改善症状（Ⅰ/C） Β-受体阻滞剂（仅限于比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）和ACEI推荐用于目前或既往有HF症状的所有HFrEF的患者以降低发病率和死亡率（Ⅰ/A） 若不能耐受ACEI ，则给予ARB （Ⅰ/A） ARB替代ACEI作为HF患者的一线药物用与降低发病率和死亡率（Ⅱa/A） 醛固酮受体拮抗剂推荐用于NYHAⅡ~Ⅳ的HF患者以降低HF的发病率和死亡率（Ⅰ/A） ACCF/AHA心衰诊治指南（2013） 药物预处理 首先给予 呋塞米 20mg qd 厄贝沙坦 150mg,qd 螺内酯 20mg qd 同时给予 阿司匹林 100mg,qd 氯吡格雷 75mg,qd 瑞舒伐他汀钙 20mg,qd 三天后患者胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难缓解，肺部湿性啰音和下肢水肿完全消退 首次加服倍他乐克缓释片23.75mg qd x 3天，患者无气短症状，静息状态HR70~80bpm 再三天后增加倍他乐克缓释片至47.5mg qd 。患者病情稳定，心率70bpm，血压120/75mmHg 入院后一周患者具备了进一步介入诊疗的条件！ CAG CAG CAG 病变特点及手术策略 病变特点 三支病变，右冠CTO，LAD次全闭塞，LCX严重狭窄， S和RCA远端有较好侧枝循环 SYNTAX 积分：30 治疗策略 CABG PCI RCA? LAD? LCX? 右侧股动脉入路6F EBU3.5 GC,  Field FC GW通过S至RCAd Field XT GW至LAD远端,  PCI PCI 2.0*20mm Sprinter球囊扩张LAD后LAD血流恢复 PCI 右桡动脉插入SAL1.0 GC至RCA， 使用Finecross微导管, Field FC 、Field XT GW逆向均未能通过RCA病变 PCI M3 GW正向也未能通过RCA病变， 经Finecross微导管更换M 4.5 GW逆向通过RCA闭塞病变，并送入主动脉 PCI 微导管逆行通过病变后送入SAL，然后经微导管前向送入Field XT PCI 退出微导管后造影见冠脉侧枝未见损伤 PCI 2.