胆管扩张症诊断与治疗指南版最新优质PPT课件.ppt

5.1.2 多排螺旋 CT 检查 ? ? CT 检查能很好显示病变胆管大小、形态和范 围，并能显示其与周围结构的关系、是否存在 并发症，但其胆管显示效果差于 MRCP 。 增强 CT 检查：胆管壁起源的结节不规则强化， 为诊断 BD 癌变的重要依据。 32 5.1.3 MRCP 检查 ? ? MRCP 检查具有无创、灵敏度 (70% ～ 100%) 和 特异度 (90% ～ 100%) 高等优势，可清楚、立体 显示胆管树全貌和胰胆合流部异常。 目前诊断 BD 最有价值的方法。 33 5.1.4 胆道造影检查 ? ? 若 MRCP 检查表现不典型，但高度怀疑 BD 时， 应行 ERCP 检查，并可同时行内镜鼻胆管引流 术。 PTC 检查同样能清楚显示肝内胆管结构， 也可同时行经皮肝穿刺胆道引流术。这两种检 查均为有创性。 术中行胆道造影联合胆道镜检查、肝内胆管及 胆总管远端探查，可提高诊断准确率，有效减 少术后并发症。 34 5.1.5 术中胆道镜检查 ? 术中胆道镜检查，观察胰胆合流共同管、胰管 及肝内胆管，可直接了解胰胆管系统有无解剖 变异、结石和狭窄，有助于更加安全、准确地 切除病变胆管，同时清除胆道结石。 35 ? ? 推荐意见 5 ： 超声检查是 BD 的主要筛查手段。多排螺旋 CT 检查在评估病变胆管周围解剖关系和是否存在 并发症上具有优势。 MRCP 检查可作为诊断 BD 的首选方法。 ERCP 、 PTC 、术中胆道造影、 术中胆道镜检查可作为补充诊断或治疗手段。 36 6 治疗策略 6.1 治疗原则 切除病变胆管，处理继发病变，重建胆肠通路。 ? 6.2 治疗时机 目前尚无充足的循证医学证据指导 BD 患者的治疗时 机，但 BD 总体癌变率为 2.50% ～ 30.00% ，明显高于 健康人群胆道癌变率 (0.01% ～ 0.38%) ，且癌变率随 年龄段递增。 推荐意见 6 ： BD 一旦确诊，应按照本指南制订的治疗 原则，尽早行手术治疗，降低胆道癌变率；暂不能行 手术治疗者，建议每 6 个月定期随访观察。 ? 37 6.3 治疗方式 ? 6.3.1 胆汁引流术： 合并急性化脓性炎症、严 重阻塞性黄疸及病变胆管穿孔等紧急情况，且 无法耐受复杂手术的患者，建议行超声引导下 经皮经肝病变胆管置管引流术或行胆管外引流 术，以缓解急性梗阻及感染造成的感染性休克 等危重情况。待患者全身情况改善后，行病变 胆管切除和胆道重建术。 38 6.3.2 胆囊切除术 ? 肝外胆管扩张患者多合并胆囊肿大，且 BD 患者 胆囊癌变率较高，因此，建议术中切除胆囊。 对伴有 PBM ，不伴有明显肝外胆管扩张患者， 因其胆囊癌变率较高，建议行预防性胆囊切除 术。 39 6.3.3 病变肝外胆管切除术 ? ? 对病变胆管壁薄、炎症不明显，门静脉周围炎 症轻，组织粘连不重的患者，可行病变胆管切 除 + 胆管空肠吻合术。为保证最大化切除病变 胆管并避免损伤管径细小的近端正常肝管，病 变胆管切缘应选择在正常肝管与扩张胆管连接 部或汇合部远端 2 ～ 5mm 处。 术前和术中应尽量明确是否合并 PBM 及类型。 对 C-P 型 PBM ，应尽可能完整切除至病变胆管 末端；对 P-C 型 PBM ，应保留胰管汇入点远端 病变胆管壁。 40 6.3.4 病变胆管内膜剥除术 (Lilly 法 ) ? 扩张胆管周围组织炎症反应较重，后壁与肝十 二指肠韧带内门静脉、肝动脉主干粘连致密， 侧支血管丛生，局部解剖不清的情况下，可行 保留病变胆管后壁的内膜剥除术，仅将扩张胆 管黏膜层切除而保留纤维层，有助于减少手术 创伤和并发症。 41 ? 推荐意见 7 ： 对肝外 BD 患者，应切除胆嚢和病 变胆管，并行近端胆管空肠吻合术；对病变胆 管，应在不损伤近端正常胆管和远端胰管汇合 部的前提下做到最大化切除；对切除困难的患 者，可行保留病变胆管后壁的内膜剥除术，以 降低手术风险。 42 6.3.5 胆管空肠吻合术 ? ? 切除病变胆管后重建胆肠通路的标准手术方式 是胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术。 Todani 等报道 63 例胆总管扩张症癌变患者，其 中 36 例既往行病变胆管内引流术 ( 病变胆管十 二指肠吻合术和病变胆管空肠吻合术 ) ，此 36 例患者平均癌变年龄为 35.6 岁，与未行过病变 胆管内引流术患者比较，其癌变年龄早 15.0 年， 且行病变胆管内引流术与癌变平均