2018麻醉文书规范书写督导检查记录.doc

PAGE PAGE # 2018麻醉文书规范书写督导检查记录 -CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 一般信息、离室信息填写是否完整 术前情况填写是否规范 术中情况、术中用药、术中监测是否准确 标记及备注是否规范 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录 督 査 反 馈 存在 问题 1?麻醉文书书写字迹潦草。 2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有 时与病历不相符。 3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托 人，特殊病例未反应出来。 安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位？ 麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、 护理记录不相符？ 麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去 术后访视。 整改 措施 1?麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一 天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关 的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好 访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录岀现矛盾现 象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手 术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉 风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最 低。 麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同 意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做 好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之 能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一 业风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。 麻醉记录单的填弓：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实弓 照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊 断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记 录，病历相符，真实记录各项生命体征。 安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手 术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字 确保无误。 术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻 醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后 访视单？ 督査人员签字: 科室负责人签字: 督査时间：年月曰 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期：年月曰 整改落实及追 踪效果评价 大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感 不愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事 查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好 几个档次，问题愈来愈少。 追踪日期： 年月日 追踪人： 科室签收： 医务科： 年月日 年月曰 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1?一般信息、离室信息填写是否完整 2.术前情况填写是否规范 术中情况、术中用药、术中监测是否准确 标记及备注是否规范 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录 督 査 反 馈 存在 问题 整改 措施 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一 天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关 的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好 访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录岀现矛盾现 象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手 术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉 风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最 低。 麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同 意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做 好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之 能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一 业风险并承扌日这业风险，要病人或委托人签字。 麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写 照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊 断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记 录，病历相符，真实记录各项生命体征。 安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手 术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字 确保无误。 术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻 醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后 访视单。 就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一 遍，有时还请另外的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查 一遍，经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档 次。 督查人员签字： 科室负责人签字: 督查时间：年月曰 科室整改措施： 科主任签名：