安全备案登记样本.pdf

附件 3 安监 01 建筑工程安全措施 备案登记表 监督登记号： 不需填写 工程名称： 按中标通知书项目名称填写 建设单位： 按单位公章名称填写全称 监理单位： 按单位公章名称填写全称 施工单位： 按单位公章名称填写全称 报监日期： 年 月 日 济南市工程质量与安全生产监督站 1 填表说明 一、填写本表时，工程名称、地址、申报单位应与《建设工程规划许可证》 及《中标通知书》中相对应的信息一致。 二、办理安全措施备案时需提供的申报材料： 1. 建筑工程安全措施备案登记表 2. 危险性较大工程清单 3. 安全文明施工措施费拨付凭证（进账单和发票） ； 4. 建设工程建筑业工伤保险单； 5、建设、施工、监理单位法定代表人安全生产承诺书 6、建设、施工、监理单位项目负责人安全生产承诺书 7、济南市建筑工程开工前安全生产条件检查表 三、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，内容要具体、真实、完整，字迹要 端正，清楚，无涂改。 四、工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房等；结构类型按施工图 设计文件对应类别填写，如：砖混、框架、剪力墙等。 五、本表一式两份，建设单位一份，监督机构一份。 六、当参建单位或人员变更时，应按规定办理变更手续并及时通知质量监督 机构。 七、受理地点：济南市政务中心 1 号楼四楼 D 区 G52号 咨询电话： 0531 2 工程概况 按中标通知书项目名称填 工程名称 工程地点 按中标通知书地点填写 写 按中标通知书项目面积填 建筑面积 工程造价 按中标通知书项目中标价填写 写 开工日期 竣工日期 办理手续时工程进度 实际工程进度 建设单位安全管理人员登记表 建设单位 按单位公章名称填写全称 项目负责人 联系电话 填写手机号码 驻工地代表 联系电话 填写手机号码 监理单位安全管理人员登记表 监理单位 按单位公章名称填写全称 执业资格证书号 总 监 安全考核合格证号 联系电话 填写手机号码 执业资格证书号