《Morse跌倒评估量表》的使用[文字可编辑].ppt

高（低）血压、严重贫血 ? ? ? ? 评估：通过询问或查体获得信息 高（低）血压、严重贫血（无 0 分，有 15 分） 血压标准参考 ： 血压高低评定的标准，与年龄没有关系，已由世界卫生组织（ WHO ）审定诊 断标准是： 高血压：血压高于 160/95mmHg 可疑性高血压：血压介于 140/90mmHg ( 任何一项超过正常值） 正常血压 :140/90mmHg 低血压目前还没有统一的国际标准，一般认为血压低于 90/60mmHg ( 任何一 项低于正常值） 严重贫血：造成贫血的原因主要有红细胞过度破坏，造血不良和失血。 重度：血红蛋白 60 克 / 升～ 31 克 / 升，休息时已感心慌气短。 极度：血红蛋白 <30 克 / 升，常合并贫血性心脏病。 ? ? ? ? ? ? ? 2020/3/26 10 使用行走辅助用具 ? 主要通过观察或询问患者在行走或转移时，是 否需要辅助用具，评估患者的活动能力和平衡 能力，从此来判断患者是否有跌倒的风险 2020/3/26 11 使用行走辅助用具 1. 使用行走辅助用具：不 / 卧床休息 / 护士协助（ 0 分） ? 患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具 ? 患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等 2. 使用行走辅助用具：拐杖 / 手杖 / 助行器（ 15 分） ? 患者入院时带入行走辅助用具 ? 患者在家中使用拐杖等辅助用 具，只是未带入医院 ? 护士观察，患者有活动及平衡 能力的缺失，需要使用 助行器 3. 使用行走辅助用具：扶住墙 / 家具 或其他物品行走（ 30 分） ? 指患者在行走及活动困难，需扶墙 面或扶桌、床、椅、 柜子等行走 ? 患者需在护理人员或家人的搀扶下进行行走 2020/3/26 12 使用麻醉、精神类药 ? 使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫 药等（无 0 分，有 20 分） 镇静药：可致嗜睡、晕眩、精神错乱、认知障碍、运动 失调、延缓反应时间 降压药：可致低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌 注，使肌肉无力、晕眩 利尿药：增加患者如厕的频率，造成低血压、电解质紊 乱。 2020/3/26 13 使用麻醉、精神类药 ? 使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无 0 分，有 20 分） 降糖药：可致低血糖症状、晕眩 止痛药：降低警觉性，影响认知功能、有镇静作用，可致 晕眩 抗癫痫药：有镇静作用，可致嗜睡、晕眩、运动失调 肌肉 松弛、 麻醉药：有镇静作用，可致肌肉松驰、血压降低、可逆性的意识丧失 2020/3/26 14 步态 ? 步态：正常 / 卧床不能移动（ 0 分 ） 步态正常，自然，肢体协调 患者卧床休息，移动依赖车床或轮椅 ? 步态：步态虚弱 / 乏力（ 10 分） 因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等或长期卧床 等原因导致体质虚弱、头晕乏力及双下肢乏力 步态虚弱是指可自行站立，但行走时呈小步态或弯腰，或 拖着脚行走的情况 ? 步态：肢体功能障碍、残疾或视力损伤（ 20 分） 患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双 侧肢体运动感觉功能下降或残疾（包含视力、听力障碍等） 患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢 擅抖，难以移步 2020/3/26 15 认知状态 ? 认知状态评估：是通过与患者交流沟通，了解患者的 认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒的风险，从而使自 己主动提高防跌倒意识 ? 认知状态：量力而行（ 0 分） 患者神志清楚，遵医嘱行为好，重视跌倒风险，量力 而 行 ? 认知状态：高估自已能力 / 忘记自己受限制（ 15 分） 患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、 判断力下降） 患者遵医嘱行为差，过于自信，高估自己的能力 2020/3/26 16 如何正确评估 ? 护士应在了解患者的病情基础上，通过仔细询问病人 及家属，并结合患者的主诉、病史、治疗、既往史、 化验结果等，进行综合的整体评估 评估的时机： ? 1 、新入院或转入的患者进行首次评估（ 8 小时内），并记 录于护理记录单上 2 、高风险的患者每周评估一次，中风险的患者每两周评 估一次 3 、患者病情发生变化时 / 发生跌倒后及时再评估、并记录、 追踪跌倒的情况 2020/3/26 17 评估表填写指引 责任护士对新入院及转入患者进行首次跌倒风险评估 确定为高危患者或非高危患者后，护士对患者或家属进行跌倒防 范措施指引并签字，将评估结果记录于护理记录单上高度危险患 者每周评一次，中度危险患者每两周评一次 住院患者跌倒风险评估量表存放于病历中，责任组长每周不定期 督查住院患者跌倒风险评估与防范措施落实情况 高危患者床头悬挂防跌倒警示标识 责任护士 8 小时内完成住院患者跌倒的风险评估 2020/