医疗机构换证程序.docx

- - PAGE 1 - / 11下载文档可编辑 医疗机构执业许可证换证程序 请各有关医疗机构于《医疗机构执业许可证》有效期满前三个月， 向市卫生局提出换证申请，并提交以下材料： （一）《医疗机构执业许可证延续申请书》 （样表附后）一式两份； （二）上一校验年度到目前医院工作总结一式两份，总结内容至少应包括： 基本情况，包括占地面积、建筑面积、职工总数、卫生技术人员、注册护士总数、管理部门设置、门诊科室设置、病房科室设置、科室床 位设置等情况； 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备使用变更情况，医疗技术开展情况； 接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况； 发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。 （三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件； （四）医疗机构床位和相应人员分布表（样表附后）一式两份 ; （五）资信证明一式两份（样表附后） 。附件 1： 医疗机构执业许可证延续申请书 申请单位： （盖章） 申请时间： 医疗机构基本情况 医疗机构名称 （第二名称） 医疗机构地址 医疗机构执业许可证原有效期 日 年 月 日至 年 月 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属关系 （ 1）中央属（ 2）省属（ 3）市属（ 4）县（市、区）属（ 5） 街道办事处属 （ 6 ） 乡 （ 镇 ） 属 （ 7 ） 村 属 （ 8 ） 其 他 （ ） 主管单位名称： 经 营 性 （ ） 质 ⑴ 非 营 利 性 ⑵ 营 利 性 服务对象外 ⑴社会 （ ⑵内部 ） ⑶境外人员 ⑷社会＋境 电话： 传真： 邮政编码： 姓名: 性别： 男 姓名 : 性别： 男 法 □女 主 □女 定 出生年月： 专业： 代 表 职务： 职称： 人 身份证号： 要 出生年月： 专业： 负 责 职务： 职称： 人 身份证号： 最高学历： 最高学历： 占 地 面 积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 其 中 业 务 用 房 面 积 ㎡ 资金总计 万 固 定 资 金 流 动 资 金 注 册 资 金 元 万元 万元 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 核 准 登 记 床 位 数 ： 张 核准登记牙科诊椅数： 张 原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间： 人员基本情况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政 后勤 人 员 数： 其 执 业 医 师 数 ： 助 理 执 业 医 师 数 ： 中 执业护士数： 中 主任中医医 师 医生 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 中 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士西 结合 西 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士医 中主任中药 中 主任中药 副主任中药 主管中药 中药剂师 中药剂 药 师 师 师 士 人员 西 主任西药 副主任西药 主管西药 西药剂师 西药剂 药 师 师 师 士 人员 检 主任检验 副主任检验 主管检验 检验师 检验士 验 师 师 师 人 护 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 放 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技 口 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 理射 腔技 研 研 究 员 副研究员 助理研究究 员 人  实习研究员 教 教 授 副 教 授 讲 师 助 教学 人 财会人员管理人员 康复治疗人员助产士 营养师 营养师 营养士 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 （1）伽玛刀 （ 10）Y—照相机 核磁共振成像仪 （MRI） 全身 CT （ 11）体外循环机 （ 12）腹腔镜（手术用） 大型仪器设 备 （4）头部 CT （ 13）碎石机 （5）钴— 60 治疗机 （ 14）彩色多普勒成像仪 （6）加速机 （7）500mA X光机 ） 自动生化分析仪 （ 10 万元以上） ）血液透析机 （8）800mA X光机 （ 17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000mAX 以上光 机 （ 18）X—刀 （ 19）眼科准分子激光治 疗仪 普通设备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 门诊入 门诊 入 出院 诊 急诊诊 院 出院 病床周 者平 疗人 疗人次 人 人次 转次数 均住 次 次 院日 服务量 .  出 床位 家庭 诊 使用 病床 人 率 次 国家拨款 业 收入 经常 来源 性拨 （万 款元） 务 专款 收入 业务补助 专项 其 集资 捐款 贷款 补助 它 业务 药品 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入 费 分类 （万元） 支出 人员开支 药品购置 设备购 消耗品购置 维 其他 （万 （万 元） 基 本 工 资 奖金补 贴 置 修 平均每一门诊诊疗