医保办工作制度.pdf

医保办工作制度 一、认真贯彻执行国家和湖南省政府全民医保政策规定及各项规章制度， 具体负责代表医院 协商签订各类全民医保“定点医疗服务协议”，根据政策要求制定医院相关具体管理制度、 措施及奖惩办法，并检查、督促落实。 二、 负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂 行规定”进行医保综合考评。 三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、 新农合有关的数 据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人 的关系。 四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定， 热情接待各类全民医 保病人，解释政策为病人排忧解难， 及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反 馈。 五、负责制定并落实全民医保政策培训规划， 组织全院医务人员进行全民医保政策、 制度的 学习与培训。 六、组织接待全省各级医保经办机构、农合办有关医疗保险、 新农合工作的指导、 监督和检 查。 七、通过 HIS 系统全程动态管理全民医保各类病人费用发生情况， 实行医疗保险服务目标责 任管理机制，杜绝医保违规行为。 ? 八、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、 《湖南省基本医疗 保险诊疗项目范围》、 《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》，做好医保诊疗项目匹配 工作，检查督促药品目录匹配，确保医保支付比例准确无误。 九、根据各医保、 新农合协议要求制作各类全民医保病人费用结算分析报表， 按时呈报各级 医保经办机构、农合办，并督促落实结算费用到账。 十、配合政府做好全民医保政策的调整和医保支付方式的改革工作， 调整服务方式， 优质服 务全民医保病人。 十一、完成上级交办的其他任务。 医保办主任工作职责 一、? 在主管院长的领导下， 具体负责全院医疗保险服务工作， 负责组织执行政府关于各类 医疗保险的相关政策规定， 负责与全省各级医保经办机构、 农合办、 全国各异地安置医保人 员、往来联系单位签订定点医疗服务协议并组织落实。 二、? 根据各级医保经办机构、 农合办定点医疗服务协议的政策要求， 制定医院相关的规章 制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。 三、 ? 配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反 馈参保、参合病人意见。 四、? 组织接待全省各级医保经办机构、 农合办对医院医疗保险、 新农合工作的指导、 监督 和检查，负责进一步规范化、科学化管理医保工作。 五、 ? 负责医院医保、新农合接口的运行、药品及诊疗项目的匹配管理工作。 六、 ? 负责审核参保、参合病人住院医疗费用分析报表，检查、督促与各级医保经办机构、 农合办费用的结算。 七、? 组织医务人员学习基本医疗保险、 新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传基本 医疗保险、新农合有关政策规定。 八、? 督促检查参保、参合病人管理服务责任制的实施， 组织接待参保、参合病人投诉和咨 询，提出整改措施并予以反馈。 九、 ? 负责制定医保办工作计划，进行工作总结。 十、负责组织科室人员的业务学习和人员培训。 十一、指导督促并考核全科人员管理工作。 十二、协调本部门与其他部门工作关系。 十三、完成上级交办的其他任务。 十四、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十五、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。 ? 医保办副主任工作职责 一、在医保办主任的领导下协助主任负责科室各项管理工作。