定点医疗机构申请表--医保定点药店、医疗机构申请表(变更登记表).docx

NO: 武汉市城镇基本医疗保险 医疗机构定点申报表 申报单位（章）： 申报时间: 武汉市人力资源和社会保障局制 填表说明 一、 本表用钢笔填写或打印， 要求字迹工整清晰， 内容真 实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、医疗机构基本情况简介； 2、 《医疗机构执业许可证》 、 《营业执照》 正副本原件和复 印件； 3、符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件； 4、从业人员花名册（注明参保状态）和劳动合同原件和 复印件； 5、从业人员上月社会保险缴费单原件和复印件； 6、卫生技术人员合法的任职资格证书和执业证书原件及 复印件； 7、医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合 同（注明建筑面积）原件和复印件； 8、申报单位管理规章制度； 9、申报单位所处地理位置图。 三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表 形式填报。 四、申报单位以 A4 纸张标准，将上述资料复印件按第二 条排列顺序附于《申报表》后，并装订成活页册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人（代表） 联系电话 联系人 联系电话 从业人员总人数 是否签定 劳动合同 是口 否口 总建筑面积 业务用房 建筑面积 资 格 情 况 执业许可证登记号 营业执照 证号 机构类别 执业许可 范 围 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 评审批文 参 保 情 况 社会保险登记证号 参保时间 已参加险种 医保口 养老口失业口工伤口生育口 各险种参保人数 是否具备与医保结算系统 网络连通的条件 申请内容 门诊口 住院口  医 务 人 员 构 成 情 况 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护士（师） 药剂人员 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 门 诊 科 室 住 院 科 室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数  大型医疗仪器设备 序号 设备名称 价格 （万元） 启用 时间 收费 标准 年受检（治 疗）人次 说明：1、按医疗设备价值由高至低填报; 2、原则上一级医疗机构填写 3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级 医院机构填写3万元以上医疗设备 年门诊、住院诊疗服务量及费用统计 单位：人、元 月份 门诊 住院 人次 均次医疗费 人次 均次天数 均次医疗费 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  年转院（转诊）统计 疾病名称 转院（转诊） 人次 转院（转诊）原因 转入医院名称  医院制剂清单 制剂名称 剂型 规格 价格 主要成份 临床使用 范围 批文文号  指导申报和受理申报 审核资料目录 实地查看内容 缺项清单（以“ ' 为缺项） 1、医疗机构定点申报表； 2、医疗机构基本情况简介； 3、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》 止副本原件和复印件； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料 原件和复印件（未评定等级的可/、提交）； 5、从业人员花名册（注明参保状态） 和劳动合同原件和复印件； 6、从业人员上月社会保险缴费单原件 和复印件； 7、卫生技术人员合法的任职资格证书 或执业证书原件和复印件； 8、医疗服务场所产权证明、使用权证 明或房屋租赁合同（注明建筑面积）原件和 复印件； 9、申报单位管理规章制度； 10、申报单位所处地理位置图。 1、单位名称； 2、单位地址； 3、服务场所建筑面积； 4、科室设置； 5、住院床位; 6、大型医疗仪器设备； 7、医疗收费电脑管理； 8、医疗收费价格公示； 9、从业人员情况。 指导中报 中报时间 受理申报 受理时间 中报指导人 受理人 申报指导结果 受理结果 实地查看人 实地查看人 查看结果 查看结果 指导申报意见 年 月曰 受理申报意见 年 月曰 说明：1、申报指导结果和受理结果栏目填写申报资料缺项序号； 2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和具体情况，栏目不能满 足填报需求，可附材料说明； 3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。 审核意见 审 核 与 审 批 签字: 签字: 核准单位名称 批准文号和日期 备注 审批意见 （盖章） 月 日